Co jsou to rizikové léky a proč je výběr správného léku tak důležitý pro vaše zdraví?

– Vážení kolegové, vážení soudruzi! Rád bych vás upozornil na skutečnost, že slovo „vysoké riziko“ je pro Ruskou federaci nesmírně důležité. ? vaši pacienti – ti, které denně vidíte ve své ordinaci, vídáte na nemocničním lůžku – to jsou lidé, kteří jsou vysoce ohroženi.

Přístup k léčbě rizikových pacientů se formoval na přelomu 20. – 21. století. Strategické chápání toho, že arteriální hypertenze přestala být v našem odborném povědomí spojována s pojmem pouze problém vysokých čísel. Jedná se o systémové onemocnění.

Ledviny. Od mikroalbuminurie (MAU) k albuminurii. Mikroalbuminurie zůstává zpravidla přehlížena. To znamená, že naši pacienti nedostali adekvátní snížení krevního tlaku, které by katalyzovalo přechod z mikroalbuminurie do albuminurie.

Představme si fungování neutrálního ventilu. Jak funguje neutrální chlopeň u pacienta s arteriální hypertenzí a u pacienta bez arteriální hypertenze, bez hypertrofie levé komory. 85 % krve v levé komoře je naplněno pasivně bez systoly levé síně. Pouze 15 % k němu přidává systola levé síně.

U hypertoniků je v důsledku zvýšeného tlaku diastola narušena, 85% nemá čas, nemůže se naplnit do levé komory. To znamená, že se zvyšuje tlak v levé síni. To znamená dušnost, městnání v plicním oběhu. Narušení intrakardiální hemodynamiky začalo velmi brzy.

Plavidla. Položme si jednoduchou otázku. Tam, kde je tlak vyšší: na brachiální tepně nebo na kořeni aorty. U uzavřeného cévního systému si to lze jen těžko představit. Ale krevní tlak se liší. U kořene aorty je bohužel mnohem vyšší než tlak v a. brachialis. Odražená vlna z renálních, femorálních a brachiálních tepen se totiž vrací do kořene aorty a odtud se přenáší do kraniálních cév.

Tuková tkáň (hovoříme primárně o tukové tkáni) dutiny břišní je zcela unikátní orgán. To není jen tuk, je to zanícený tuk, který produkuje obrovské množství biologicky aktivních látek, které urychlují rozvoj aterosklerózy.

Nyní si představme tuto systémovou porážku. Kolik takových pacientů je v Ruské federaci? V roce 1994 (nezapomenutelné vzpomínky) si Guram Grigorievich Arabidze položil tuto otázku a počítal. Ukázalo se, že 40 % společnosti tvoří lidé trpící arteriální hypertenzí. V roce 2004 se bohužel tato čísla potvrdila. Přibližně 40 % lidí trpí arteriální hypertenzí.

V současné době je v Ruské federaci 43 milionů lidí s vysokým krevním tlakem. Pojďme si tento údaj vyložit. Ze 142 milionů obyvatel minus osoby mladší 18 let (30 milionů). Ukazuje se, že ze 112 milionů má 43 milionů arteriální hypertenzi. To je skutečně otázka délky života, především u mužů. Zachází se s nimi velmi špatně.

Uvědomujeme si velikost nepřítele, se kterým začínáme bojovat.

Pojďme napsat klinický portrét vysoce rizikového pacienta.

Začněme zdola nahoru. Jak jsou postiženy ledviny u každého hypertonika. Je třeba si uvědomit, že tento proces začíná, když je tlak vyšší než 140/90 mm Hg. Umění.

Rychlost glomerulární filtrace (GFR). Neexistuje žádný terapeut, který by nedokázal vypočítat Cockcroft-Gaultův vzorec. To není žádná raketová věda. Pokud někdo dnes poslouchající tento vzorec nějak zapomněl, oživte si ho v paměti. Cockcroft-Gaultův vzorec je strategický vzorec, který určuje, které léky budou strategické pro léčbu tohoto pacienta. Jaké dávky inhibitorů lze a nelze podávat.

Tak. Rychlost glomerulární filtrace je pod 60 ml/min, začala se zjišťovat hladina mikroalbuminurie, tedy zjišťovali jsme ji proužkovou metodou. Hladina kreatininu se pohybovala kolem 1,5 mg/dl. Pokud vaše laboratoř měří mikromoly na litr, 1 mg/dl je 88,6 mmol/l. Chápete, že ledvina vašeho hypertenzního pacienta se zapojila do patologického procesu. Abyste to mohli pevně říci, musíte mít alespoň jeden indikátor.

Tloušťka intima-media krční tepny je více než 0,9 mm – to je velmi významná věc. Při odesílání pacienta s arteriální hypertenzí na ultrazvukové vyšetření si tuto otázku určitě položte. Jaká je tloušťka intima-media krční tepny? Toto je integrální ukazatel. Jak daleko pokročil aterosklerotický proces u hypertenzního pacienta?

Jakmile je hodnota 0,9 mm, 3 události jsou stejné: cerebrovaskulární příhoda, infarkt myokardu a poškození periferních tepen.

Poslední. Sbírka anamnézy. Přítomnost 3 nebo více rizikových faktorů. Nemyslíme si, že je to exotické. Dovolte mi uvést jednoduchý příklad. Žena má více než 88 cm v pase a její manžel doma kouří – to jsou dva rizikové faktory. Třetím faktorem je lipoprotein o vysoké hustotě menší než 1,2. Takových pacientů je obrovské množství.

Jak se glomerulus zapnul u hypertonika (to má pro nás velký význam).

Aferentní tepna se rozpadla na kapiláry v glomerulu. Přišla tam krev. Aferentní tepna má menší průměr než aferentní tepna. To vytváří malý tlakový rozdíl. To stačí k tomu, aby se moč začala filtrovat. Ale pacient s hypertenzí má vysokou hladinu angiotenzinu II, takže bude stlačen jak abduktor, tak aferentní. Ale ten, který odnesl, měl vždy menší průměr než ten, který přinesl. To povede k potížím s odtokem krve z glomerulu. Zvýší se tlak v glomerulu. Smyčky se naplní krví, vyvinou tlak na nohy podocytů a změní jejich elektrický náboj. Bohužel albumin již nebude odpuzován. Padne do primární moči.

Tím ale potíže nekončí. Kam jde krev z aferentní tepny? Peritubulární kapiláry, druhá síť. Když se do peritubulární kapiláry dostane málo krve, je nutné jasně pochopit, že hydrostatický tlak klesá a onkotický tlak se zvyšuje. To znamená, že se sodík vrátí do těla z primární moči a bude se ukládat v cévní stěně.

Konkrétně chci ukázat vzorec Cockcroft-Gault. Musí být v paměti RAM každého lékaře, aby to bylo možné vypočítat. Jakmile glomerulární a filtrační rychlost klesne na přibližně 60, musíte pochopit, že tento pacient již bude pod vaším dohledem po celý život.

Pokud je obtížné vypočítat Cockroftův-Gaultův vzorec, věnujte pozornost bezplatným vzorcům MDRD, které si můžete stáhnout z jakéhokoli webu nefrologa, webu Společnosti specialistů na srdeční selhání nebo webu terapeutů.

Představme si, že právě vidíme mladou ženu, jejíž krevní tlak je 132 mmHg. Umění. Z pohledu terapeuta je to absolutní norma, toto je vysoký normální tlak a nic špatného se neděje. Ale pokud správně shromáždíme její anamnézu (1-2 rizikové faktory). Znovu se budu opakovat, její pas má 88 cm a více. Její manžel před ní kouří. To jsou 2 rizikové faktory. To znamená, že riziko je nyní nízké. To znamená, že každá 15. žena s touto charakteristikou bude mít během 10 let nějakou kardiovaskulární příhodu.

V mysli internisty nedominují čísla, ale číslo plus rizikový faktor a to, co zjistí při vyšetření pacienta. Proto je mapa koronárního rizika debutem našeho rozhovoru s jakýmkoli hypertonikem. Měl by to mít na stole každý terapeut, každý internista. Dosadíme-li věk, hladinu krevního tlaku, hladinu cholesterolu, bohužel u naprosté většiny našich pacientů dostaneme číslo kolem 20 a nad 20. Zamyslete se nad tím, každý 5. člověk s takovými vlastnostmi bude mít za 10 let kardiovaskulární příhodu.

Abychom pochopili toto vysoké riziko, musíme si odpovědět na jednoduchou otázku. Musíme si pamatovat pravidlo 20/10. Se zvýšením systolického tlaku o 20 a diastolického tlaku o 10 se počet úmrtí zdvojnásobí. 175 – bolest hlavy a pacient to chápe a bere léky. Klidně to dostanete až na 155, přestane vás bolet, ale pravděpodobnost úmrtí je 4x vyšší než při normálním krevním tlaku.

Jak si vybrat léky pro léčbu.

Graf ukazuje 2 strany: klinické stavy (vlevo)/nezbytné celoživotní léky (vpravo).

LVH: inhibitory, pomalí antagonisté vápníkových kanálů, antagonisté receptoru angiotensinu II. Pokud je tloušťka intima-medie vysoká: antagonisté vápníku a ACE inhibitory. Mikroalbuminurie neboli renální dysfunkce – tyto dvě linie můžeme kombinovat. Jedná se o ACE inhibitory a antagonisty receptoru angiotensinu.

Musíme pevně poznamenat, že ACE inhibitory a betablokátory prakticky procházejí celou tabulkou „Strategie výběru prvního léku (klinické stavy). Musíte si zapamatovat jednoduché pravidlo: pacient s ischemickou chorobou srdeční a arteriální hypertenzí by měl dostávat betablokátory. Pacienti s poruchami rytmu (fibrilace síní) by měli dostávat léky, které sníží velikost, včetně velikosti levé síně. Jedná se o ACE inhibitory a ARA.

Poslední strategií výběru léků je diabetes mellitus. Zde potřebujeme léky, které jsou metabolicky neutrální a chrání ledviny před ACE inhibitorem (antagonisty vápníku).

Algoritmus hodnot. Dnes nám doporučení říkají: „Obecně, vážený pane doktore, věnujte pozornost tomu, že monoterapie není vždy účinná. Je účinný ve velmi malém počtu případů, takže o kombinaci máte právo přemýšlet již při prvních návštěvách svého pacienta. Přemýšlejte dokonce o kombinaci plné dávky a vytvořte kombinace 2-3 léků. Proces dosažení účinné dávky léků, které sníží systolický tlak, je pro nás nesmírně důležitý. Snížení krevního tlaku musíme dosáhnout co nejrychleji.

Evoluce klinického myšlení. Z kosočtverce se klinické myšlení přesunulo do lichoběžníku. Zdálo by se, že jde o žonglování se slovy. Ale podívejte se, co je za tím. Domníváme se, že v léčbě pacientů s arteriální hypertenzí strategicky dominují 4 třídy léků. Jedná se o ACE inhibitory, thiazidová diuretika, blokátory receptoru angiotenzinu II a antagonisty vápníku.

Zde je velmi důležité pochopit, proč antagonisté vápníku. Protože jsou především neutrální. Nezasahují do metabolismu glukózy. Za druhé, mají obrovský vliv na tonus koronárních tepen a jsou schopny je rozšířit. Zpomalit rozvoj aterosklerózy, především v koroniálních a karotických tepnách.

Při výběru antagonisty vápníku si musíte pamatovat jeho hlavní vlastnosti. Je jich mnoho. To je třeba říci pevně. Některé zvyšují počet srdečních kontrakcí, jiné jej snižují. Ale je tu ještě jedna charakteristika, která by měla být v paměti internisty. To je vazoselektivita.

Proč je pro nás vazoselektivita tak důležitá? Protože omezíte srdeční projevy a neovlivníte vedení elektrických vzruchů v myokardu. A co je nejdůležitější, snížíte počet nežádoucích účinků a zajistíte bezpečné užívání těchto léků u starších pacientů.

Lék “Felodipin” je lékem s nejvyšší vazoselektivitou k dnešnímu dni. Je zjevně vyšší než u amlodipinu a nifedipinu. To je pro nás velmi důležité. V zásadě, strategicky, pokud vysoce selektivní antagonisté vápníku mohou rozšířit koronární průtok krve a odstranit periferní vaskulární odpor, pak musíme mít na paměti, že také působí na kapiláry v ledvinách.

Otevíráte periferii, snižujete periferní cévní odpor a usnadňujete práci levé komory. Vazoselektivita se stává jedním z dominantních faktorů v operačním vědomí terapeuta při strategickém výběru léku, se kterým bojuje.

Jak účinný je Felodipin? Fráze „poloha vleže“ je pro nás velmi důležitá. Proč poloha vleže? Protože ve vodorovné poloze dochází k hlavnímu přívodu krve do ledvin. Nejvýkonnější lymfodrenáž z ledviny je ve vodorovné poloze. Ve vodorovné poloze chráníte ledvinu, zasahujete do funkce ledvin a zlepšujete její fungování. Nejvyšší vazoselektivita není prázdný pojem.

Chci ukázat některé z největších studií, které uvedly Felodipin do světa kardiologie. Studie HOT, navzdory skutečnosti, že je téměř 10 let stará, do značné míry změnila náš pohled na koncept „normálního krevního tlaku“.

Jak byl lék „Felodipin“ titrován 5 mg, pak byly přidány další léky. Zde je pro nás velmi důležitý údaj: 10 mg felodipinu. Počet nežádoucích účinků na 10 mg felodipinu byl zanedbatelný. Bezvýznamné číslo.

Je velmi důležité poznamenat, že výchozí stav byl zásadně odlišný. U pacientů s diabetes mellitus snížil kalciový antagonista s nejvyšší vazoselektivitou kardiovaskulární příhody o 51 %. U lidí bez diabetu – o 30 %. Čím závažnější byl stav pacienta zpočátku, tím účinnější byl lék “Felodipin”.

Samozřejmě velmi důležitá otázka. Z 98 % (všimněte si, že se jedná o starší lidi, mají nejvyšší periferní cévní rezistenci, potřebují lék s vysokou vazoselektivitou) 2 % měla vedlejší účinek. To je samozřejmě nevýznamné číslo.

Další studií je studie FEVER, kde se Felodipin přidává k hydrochlorothiazidu. To vedlo k velmi výraznému (podívejte se na amplitudu žlutého a červeného pruhu na začátku a na konci), velmi významnému poklesu systolického a diastolického tlaku. Po celý den i v noci ve vodorovné poloze vedl felodipin díky své vysoké vazoselektivitě k výraznému poklesu krevního tlaku.

K čemu to vedlo? Za prvé, každý 5. pacient neměl žádnou smrtelnou ani nefatální cévní mozkovou příhodu, každý 3. neměl žádné srdeční komplikace. Pro hypertonika, zejména pracujícího ve velmi rizikové populaci, je to samozřejmě nesmírně důležitá otázka.

Připomeňme si trochu historie. Studie STOP Hypertenze ukázala, že přidání felodipinu významně snižuje kardiovaskulární rizika, především cerebrovaskulární příhody. To je pro nás samozřejmě nesmírně důležité.

Vraťme se k ledvině. Dnes jsme hodně mluvili o peritubulárních kapilárách. Pokud normalizujeme průtok krve do peritubulární kapiláry, dosáhneme pouze normalizace hydrostatického tlaku. Hydrostatický tlak nebude nižší než onkotický tlak. To znamená, že sodík z primární moči se do těla nevrátí. To je pro terapeuta nesmírně důležité, protože sodík se bude ukládat do cévní stěny, což povede k jejímu edému a zvýšení celkové vaskulární periferní rezistence.

Tedy ochrana ledvin, kterou skvěle prokázal lék „Felodipin“ ve studii NEPHROS. Byl srovnáván s Ramiprilem. Ukázalo se, že rozumné snížení krevního tlaku, především v noci a během dne, chrání ledviny.

Další velmi důležitá otázka. Zeptejte se svého pacienta, položte si otázku: kdo je váš pacient v noci. kdo to je? “Noční sběrač”, “naběračka”, “naběračka”. To je velmi důležitá otázka.

Pokud je to „Noční sběrač“ a v noci zvyšuje krevní tlak, pak máte mimořádně důležitý úkol. Musíte dosáhnout snížení krevního tlaku ve velmi krátké době. Velmi rychle, protože mu bohužel v časných ranních hodinách hrozí mozkové krvácení a náhlá smrt.

Pokud je to „nondipper“, pak musíte tohoto pacienta převést na „dipper“. Důležitou otázkou je, kolik hodin lék, který jste pacientovi podali, vydrží. Bude to zasahovat do metabolismu glukózy a metabolismu tuků? Metabolicky neurální, vysoce účinný a výrazně snižuje krevní tlak. Stojíme před tímto úkolem.

Užívání felodipinu (vysoce účinný, vysoce selektivní lék) vede k tomu, že dosáhneme cílů, které jsme si stanovili.

Mezi všemi “Felodipiny” existuje lék s názvem “Felodip”. Prošel velmi zajímavým testováním biologické ekvivalence. „Křivky“ jsou téměř totožné. To nám umožňuje dát mezi tyto léky rovnítko. To je velmi důležitá věc.

Znovu chci zdůraznit. Strategicky: Felodip nemá žádný vliv na metabolismus glukózy, žádnou interferenci s metabolismem triglycerolů a významný pokles celkové vaskulární periferní rezistence během dne.

Vzpomeňme na starší pacienty, jejichž periferní tepny jsou dlouhodobě poškozeny. Obsahují ukládání aterosklerotických hmot a kolagenu. Snížení tonusu periferních tepen a zlepšení krevního oběhu v dolních končetinách je jedním z významných úkolů lidí s arteriální hypertenzí a starších 65 let. Čelíme zásadnímu problému.

Při schůzce s těmito hypertenzními pacienty: pulsace v tepnách dolních končetin, neustálý pocit chladu. Pro terapeuta to mluví samo za sebe. Podívejte se, jak mizí ochlupení na dolních končetinách. Jedná se o velmi významné aterosklerotické změny.

Můžete si vybrat antagonistu vápníku s nejvyšší vazoselektivitou. Felodip v jeho vazoselektivitě zatím nikdo nepřekonal. Nezasahuje do metabolismu, nemění počet tepů, ale výrazně snižuje krevní tlak během dne. To je významný problém. Umožňuje nám to skutečně považovat tento lék za lék volby u lidí s multifokální aterosklerózou (jde o velmi důležitou složku), s vysokým systolickým tlakem. Možná s vysokým pulsním tlakem a narušeným metabolismem glukózy a lipidů. To je samozřejmě velmi důležitá věc.

Podívejme se na starší lidi. Značné procento z nich jsou lidé, kteří kouří, bohužel. Jejich krevní oběh v plicním oběhu je změněn. Mívají zvýšený tlak v plicnici.

Velmi zajímavou vlastností Felodipu je jeho vliv na tonus kmene plicní tepny. Vede ke snížení tlaku v plicní tepně, zlepšuje tedy kontraktilitu pravé komory a funkci trikuspidální chlopně.

děkuji za pozornost.

Jaké léky mají nebezpečný pár a proč je společné užívání některých léků činí neúčinnými, nebo dokonce zdraví zcela nebezpečnými, řekl klinický farmakolog, praktický lékař, hlavní nezávislý specialista Ministerstva zdravotnictví Omského kraje ve farmakologii, doktor medicíny vědy Stella Gennadievna Fominykh.

Moderní medicínu si již nelze představit bez moderních farmak. Ale aby léky byly prospěšné a neškodily, je důležité je umět správně užívat.

Neměli byste například užívat společně léky na alergii a nachlazení.

Obsahují antihistaminika. Jejich vedlejším účinkem je ospalost. Po vypití obojího tedy můžete ztratit energii na celý den. Je lepší zvolit léky na alergii nové generace, které mají menší dopad na nervový systém.

Léky na průjem a vápník tvoří nebezpečný pár.

Hlavním účinkem léků proti průjmu je inhibice střevní motility. Ale vápník má také podobný vedlejší účinek! Proto může kombinace těchto léků vést k těžké, bolestivé zácpě.

Samostatným tématem jsou antibiotika.

Ženy užívající perorální antikoncepci by měly být léčeny opatrně. Mikroby ve střevech zlepšují vstřebávání hormonů. Antibiotika ničí střevní mikroby. Kombinace těchto léků může snížit antikoncepční účinek. Během užívání antibiotik je třeba používat další metody antikoncepce.

— Každý by si měl dávat pozor na antibiotika, nejsou tak neškodná, jak se zdají. Neměly by se zneužívat, brát na jakékoli kýchání a hlavně si je nepředepisovat. Ne nadarmo jsou vydávány na předpis.
Málokdo ví, že před zahájením léčby některými antibakteriálními léky je třeba vyloučit srdeční potíže, jinak byste neměli být na slunci ani navštěvovat solárium kvůli riziku fotodermatózy a některá antibiotika při nekontrolovaném užívání mohou způsobit lék; -indukovaná hepatitida, vysvětluje farmakoložka Stella Fominykh.

Warfarin a léky proti bolesti tvoří nebezpečnou dvojici.

Warfarin je lék, který snižuje srážlivost krve. Jeho užívání snižuje riziko krevních sraženin. Ale snížená srážlivost krve je známým vedlejším účinkem nesteroidních protizánětlivých léků. Kombinace NSAID s warfarinem proto výrazně zvyšuje riziko nebezpečného krvácení.

Společné užívání antikoagulancií a aspirinu může být také nebezpečné.

Antikoagulancia jsou specifické léky, které by se měly užívat pouze podle pokynů lékaře. Nesmíme však zapomenout ani na aspirin, který je komerčně dostupný. Tento lék také pomáhá ředit krev i mnoho antikoagulancií obsahuje tuto složku. Pokud lékař předepsal léky na ředění krve a pacient současně užívá aspirin jako antipyretikum, výrazně se zvyšuje riziko rozvoje vnitřního a vnějšího krvácení.

—Často mluvíme o důležitosti udržování rovnováhy draslíku. Je nutné zajistit normální činnost srdce a nervového systému, jinak člověk začne trpět bolestmi hlavy, nespavostí, křečemi, může se objevit neustálá slabost. V tomto případě mohou být pacientům předepsány Panangin a Asparkam. Ale často mnoho lidí jednoduše neví, že hyperkalémie je ještě nebezpečnější než hypokalémie. To by si měl pamatovat každý, kdo užívá kardiovaskulární léky (Enalapril, Spironolactone). Zadržují draslík v těle, a pokud se užívají společně s léky k úpravě rovnováhy draslíku a hořčíku, může dojít k předávkování draslíkem a v důsledku toho k zástavě srdce, varuje lékař.

Farmakolog radí těm, kteří užívají pět a více léků současně, aby byli s léky obzvlášť opatrní.
Jejich příjem by měl být rozdělen podle času, přestávka mezi dávkami by měla být alespoň 2 hodiny. Jedině tak může být každý lék tělem správně absorbován a nezpůsobuje újmu na zdraví.

Lékař doporučuje zacházet s jakýmikoli vitamíny nebo doplňky stravy opatrně, pečlivě číst jejich složení a určitě se před jejich užíváním poradit s lékařem.

Nějaké otázky? Stačí nám zavolat na číslo +7 (3812) 75–50–75