Jak pochopit, že žluč je refluxována do žaludku?

Žluč je jednou z nejdůležitějších tekutin v našem těle, bez které by proces trávení nebyl možný. Vyrábí se v játrech a normálně se hromadí ve žlučníku a při požití potravy se uvolňuje do dvanáctníku. V případě patologie však žluč refluxuje do jícnu, kde může poškodit sliznici tohoto orgánu. Odpovíme na nejoblíbenější otázky, co může takový stav vyvolat, jaká jsou jeho rizika a jak se léčí.

Žluč je jednou z lidských trávicích šťáv, kterou vylučují jaterní buňky. Úkolem žluči je zajistit procesy trávení: pomáhá trávit a vstřebávat tuky a bílkoviny, udržuje normální mikroflóru v gastrointestinálním traktu a také filtruje škodlivé látky [1] Ishmanov M. Yu., Sertakova A.V., Soloviev A.M. Fedyashina N.A., Shcherbakova E.V. 250 zdravotních ukazatelů. Adresář. Vyšetření žluči. Kapitola 8 oddílu I knihy. 2013. URL: https://www.gastroscan.ru/.

Lidské tělo je samoregulační systém. Aby se trávicí tekutiny ze žaludku a dvanáctníku nevrátily zpět do jícnu, existuje mezi žaludkem a jícnem bariéra ve formě dolního jícnového svěrače. Avšak i u zdravého člověka se žaludeční obsah pravidelně dostává do jícnu – to se může stát až 50krát denně, aniž by to způsobilo jakékoli nepohodlí. Tento zpětný pohyb se nazývá reflux. Pokud se zvyšuje počet epizod refluxu, pak obsah žaludku a to, co se tam dostane z pod ním ležících úseků (kyselina, žluč, trávicí enzymy), se v jícnu dlouho zdržuje a poškozuje jeho sliznici. Takto se vyvíjí gastroezofageální refluxní choroba neboli GERD. Dnes je považována za nejčastější onemocnění trávicího traktu, vytlačující i vředovou chorobu, která byla dlouho považována za vůdce [2] Belovol A.N., Knyazkova I.I. Gastroezofageální refluxní choroba: od klinické farmakologie k terapii. URL: http://repo.knmu.edu.ua/. Je diagnostikována u přibližně 40 % dospělé populace planety.

Jaké jsou příčiny refluxu žluči do jícnu?

Pokud je fyziologický reflux normou, pak je reflux žluči do jícnu vždy patologií [3] Referenční kniha. Anatomie a fyziologie gastrointestinálního traktu. Duodenogastroezofageální reflux. URL: https://www.gastroscan.ru/. Zde hovoříme o duodenogastroezofageálním refluxu (DGER) [4] Farmateka. Recenzovaný časopis pro praktické lékaře. URL: https://pharmateca.ru/. Důvody zpětného toku žluči do žaludku a poté do jícnu mohou být velmi odlišné. Promluvme si o nejčastějších z nich.

Reflux žluči může být spojen s poruchou motility svěračů mezi jícnem, žaludkem a dvanáctníkem. Také reflux žluči může být způsoben některými nemocemi: chronická cholecystitida, cholelitiáza, gastritida. Patologie může nastat i po operaci odstranění žlučníku, pak mluvíme o postcholecystektomickém syndromu. Příčinou refluxu žluči může být nadváha nebo užívání některých léků, jako jsou prášky na spaní, sedativa, nitráty, antagonisté vápníku, psychoaktivní látky [5] Kalinin A.V. Od patologie po kliniku a léčbu.“ RMJ. URL: https://www.rmj.ru/.

Co se děje se sliznicí jícnu při GERD způsobeném refluxem žluči?

Kyselina chlorovodíková není jediným škodlivým faktorem pro sliznici jícnu. Asi polovina epizod GERD není vůbec spojena s překyselením. Žlučová složka je v kyselém obsahu žaludku přítomna ve 30–50 % případů a v 10 % hovoříme výhradně o refluxu žluči. Při duodenogastroezofageálním refluxu vstupuje žluč obsažená v duodenu do žaludku a ze žaludku do jícnu. Žlučové kyseliny, jako je kyselina chlorovodíková a pepsin, poškozují sliznici jícnu. Při takto smíšeném refluxu získávají látky, které končí v jícnu, toxické vlastnosti. Do těla se dostávají nejen kyseliny, ale i zásady. V tomto případě je GERD závažnější: v přítomnosti kyseliny se zvyšují destruktivní vlastnosti žluči.

Jícen ze své podstaty není připraven na setkání s agresivními látkami. Sliznice, která jej vystýlá, není schopna ochránit orgán při pravidelných a déletrvajících epizodách refluxu. Začnou-li agresivní faktory převažovat nad ochrannými, dochází k destrukci nepropustné bariérové ​​slizniční vrstvy, hluboko do ní pronikají žíravé složky, poškozují buňky a uvolňují mezibuněčné kontakty. Mezi epiteliálními buňkami sliznice jícnu vznikají mezery, kudy se dostávají agresivní složky refluxátu. Jemné stěny jícnu v podstatě dostávají chemické popáleniny od toxických látek a na jejich povrchu se tvoří eroze.

Proč se při refluxu žluči do jícnu objevuje pálení žáhy, říhání, hořkost v ústech a další příznaky?

Vzhledem k tomu, že sliznice a stěny jícnu jsou vystaveny agresivnímu vlivu a nemají čas na zotavení, rozvíjí se gastroezofageální refluxní choroba. Zánět sliznice jícnu se projevuje nepříjemnými projevy. Klasickým příznakem GERD je pálení žáhy po jídle nebo během spánku, říhání, kyselá chuť v ústech, bolest při polykání. Při refluxu žluči je v ústech přirozeně cítit hořká chuť žluči, za hrudní kostí se objevuje pocit pálení a přítomnost bulky. Při refluxu žluči do jícnu se často objevují mimojícnové příznaky refluxní ezofagitidy: pokud se dostane do horních částí jícnu a do dutiny ústní, agresivní složky refluxátu mohou skončit v ORL orgánech a průduškách. Atypickými příznaky refluxu žluči jsou suchý kašel, chrapot, záněty v hltanu a hrtanu a také ve vedlejších nosních dutinách. GERD může také způsobit chronickou bronchitidu, recidivující zápal plic a záchvaty bronchiálního astmatu [6] G.D. Fadeenko. Extraezofageální projevy gastroezofageální refluxní choroby. URL: https://www.gastroscan.ru/. Kromě toho si pacienti s refluxem žluči často stěžují na dyspepsii, bolest v horní části břicha, která se zhoršuje po jídle, nevolnost a zvracení žluči [7] Maev I.V., Gulenchenko Yu.S., Andreev D.N., Kazyulin A. N., Dicheva D.T. Duodenogastroezofageální reflux: klinický význam a přístupy k léčbě // CONSIUUM MEDICUM. 2014. ROČNÍK 16. Č. 8. s. 5–8. URL: https://www.gastroscan.ru/.

Jaké mohou být důsledky, pokud není GERD léčena?

GERD je chronické onemocnění, které nejenže samo nezmizí, ale pokud není zahájena léčba, může vést i ke komplikacím. Pokud nespěcháte k lékaři, mohou se na sliznici jícnu vytvořit pomalu se hojící eroze. Ani při hojení eroze nezmizí: na jejich místě se mohou objevit striktury – zúžení jícnu. A člověk začne pociťovat problémy s polykáním potravy, protože potravní bolus jen obtížně prochází zúženým traktem.

Co radí gastroenterologové při refluxu žluči?

S refluxní ezofagitidou je nemožné se vyrovnat sami, navíc prostě neexistují žádné účinné způsoby, jak bojovat proti refluxu žluči. Co dělat v každé konkrétní situaci, musí rozhodnout gastroenterolog. S největší pravděpodobností odešle pacienta na gastroskopii k potvrzení diagnózy a identifikaci možných komplikací onemocnění. Terapie zpravidla spočívá v předepisování léků zaměřených na boj proti účinkům refluxu. Kromě toho musí být pacient připraven na dlouhodobé užívání řady léků – čeká ho komplexní průběh léčby. I když se na samém začátku vývoje onemocnění poradíte s lékařem, budete muset užívat léky po dobu jednoho nebo dvou měsíců a pak udržovací terapie bude trvat dlouho. Pokud se pacient rozhodne, že onemocnění již bylo poraženo, a přestane užívat pilulky, je vysoce pravděpodobné, že se GERD vrátí během několika měsíců – podle výzkumu dochází v 80 % případů k recidivám onemocnění během prvních šesti měsíců po dokončení terapie, téměř u 100 % pacientů se onemocnění vrací během roku [8] Ryzhkova O.V. Gastroezofageální refluxní choroba: učebnice. Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství ISMU Ministerstva zdravotnictví Ruska, Katedra fakultní terapie. 2020. URL: https://mir.ismu.baikal.ru/. Děje se tak proto, že neexistuje způsob, jak onemocnění zcela odstranit – GERD je recidivující povahy, protože nikdo nemůže ovlivnit proces refluxu žluči do jícnu.

V případě refluxu žluči se navíc rada gastroenterologa bude týkat úpravy životního stylu. Doporučení se obvykle scvrkají na následující:

• Nejprve budete muset snížit svou tělesnou hmotnost, pokud je nadměrná, a přestat kouřit.
• Zadruhé upravte svůj jídelníček tak, aby byly čtyři jídla denně, bez dalších svačin a velikosti porcí nepřispívaly k přejídání. V tomto případě by večeře měla končit nejméně dvě hodiny před spaním, protože samotná horizontální poloha přispívá k výskytu refluxu.
• Váš lékař vám také může doporučit, abyste co nejvíce omezili příjem velmi teplých a studených jídel, sycených nápojů a alkoholu.

Jaké skupiny léků doporučují lékaři při refluxu žluči?

Tradiční léčba GERD zahrnuje současné užívání řady léků z různých skupin. Základem léčby je antisekreční terapie s inhibitory protonové pumpy (IPP). Jejich působení je zaměřeno na potlačení syntézy kyseliny chlorovodíkové a snížení kyselosti žaludeční šťávy. Délka hlavní a udržovací terapie je nejméně pět měsíců. Lék se užívá 1-2x denně po dobu 4-6 týdnů u neerozivní GERD a 8-12 týdnů u erozivní formy. Udržovací terapie může trvat až 52 týdnů. V této době se lék užívá v plné nebo poloviční dávce.

PPI jsou považovány za nejúčinnější a nejbezpečnější prostředek v léčbě refluxní choroby, ale k léčbě refluxu žluči nestačí: PPI potlačují tvorbu kyseliny chlorovodíkové, ale nechrání jícen před refluxem žluči.

Další skupinou užívaných léků je antacida. Jejich úkolem v tomto případě není ani tak neutralizovat kyselinu chlorovodíkovou, jako spíše adsorbovat žluč a snižovat její škodlivý účinek [9] Maev I.V., Gulenchenko Yu.S., Andreev D.N., Kazyulin A.N., Dicheva D.T. Duodenogastroezofageální reflux: klinický význam a přístupy k léčbě // CONSIUUM MEDICUM. 2014. ROČNÍK 16. Č. 8. s. 5–8. URL: https://www.gastroscan.ru/. Antacida se však na rozdíl od předchozích léků používají především k jednorázovému použití – předepisují se ke zmírnění nepříjemných příznaků. Působí rychle, ale mají krátkodobý účinek – po dobu 1,5–2,5 hodiny. Proto se obvykle nepředepisují jako nezávislá léčba [10] „Antacida“. URL: https://ru.wikipedia.org/. Navíc antacida nejsou schopna neutralizovat alkalickou reakci žluči.

Souběžně s těmito léky, když žluč refluxuje do jícnu, může být předepsána kyselina ursodeoxycholová. Jedná se o choleretikum, které snižuje agresivitu žlučových kyselin a pomáhá normalizovat funkci žlučového systému [11] Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N. Přístupy k individualizaci léčby gastroezofageální refluxní choroby // Efektivní farmakoterapie. Gastroenterologie. 2012. č. 4. str. 18-22. URL: https://www.gastroscan.ru/. Tato látka je schopna neutralizovat toxicitu žluči přeměnou žlučových kyselin v refluxátu na formu rozpustnou ve vodě, která je méně nebezpečná pro sliznici [12] Chernyavsky V.V. Kyselý a alkalický gastroezofageální reflux: klinický význam a přístupy k nápravě // Novinky z medicíny a farmacie. Gastroenterologie (tematické číslo). – 2008. – 239. URL: https://www.gastroscan.ru/.

Pro zlepšení funkce dolního jícnového svěrače může lékař zařadit do léčebného režimu i léky ze skupiny léků prokinetika. Ovlivňují činnost hladkého svalstva trávicího traktu, zabraňují patologickému refluxu do jícnu, a když se tam refluxát dostane, urychlují jeho evakuaci do žaludku. Stejně jako antacida se prokinetika nepoužívají jako nezávislé léky, jsou předepisovány pouze jako součást komplexní terapie.

Reflux žluči i kyseliny se může vyskytovat neustále, takže osoba s touto patologií by se měla naladit na dlouhý průběh léčby a užívat léky během remise jako udržovací terapii.

Užívání léků, změna životního stylu, hubnutí nadváhy – to vše nezaručuje vyléčení nemoci. Diagnóza GERD vás nutí zcela změnit svůj život a neustále naslouchat svému tělu: zda došlo k recidivě onemocnění nebo zda se stav jícnu zhoršil. A pokud nemoc ignorujete, začnou se neustále objevovat nepříjemné příznaky, které člověku brání normálně spát a dokonce ho nutí odmítat jíst.

• 1 Ishmanov M.Yu., Sertakova A.V., Solovyov A.M., Fedyashina N.A., Shcherbakova E.V. 250 zdravotních ukazatelů. Adresář. Vyšetření žluči. Kapitola 8 oddílu I knihy. 2013. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/12835
• 2 Belovol A.N., Knyazkova I.I. Gastroezofageální refluxní choroba: od klinické farmakologie k terapii. URL: http://repo.knmu.edu.ua/bitstream/123456789/2470/1/%D0%93%D0%AD%D0%A0%D0%91.Pdf
• 3 Adresář. Anatomie a fyziologie gastrointestinálního traktu. Duodenogastroezofageální reflux. URL: https://www.gastroscan.ru/handbook/117/410
• 4 Pharmateka. Recenzovaný časopis pro praktické lékaře. URL: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/8465
• 5 Kalinin A.V. „Gastroezofageální refluxní choroba. Od patologie po kliniku a léčbu.“ RMJ. URL: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Gastroezofagealynaya_reflyuksnaya_bolezny_Ot_patoloii_k_klinike_i_lecheniyu/
• 6 G.D. Fadeenko. Extraezofageální projevy gastroezofageální refluxní choroby. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/454
• 7,9 Maev I.V., Gulenchenko Yu.S., Andreev D.N., Kazyulin A.N., Dicheva D.T. Duodenogastroezofageální reflux: klinický význam a přístupy k léčbě // CONSIUUM MEDICUM. 2014. ROČNÍK 16. Č. 8. s. 5–8. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/7724
• 8 Ryzhkova O. V. Gastroezofageální refluxní choroba: učebnice. Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství ISMU Ministerstva zdravotnictví Ruska, Katedra fakultní terapie. 2020. URL: https://mir.ismu.baikal.ru/data-src/downloads/ccbf5678_gerb.pdf
• 10 «Антациды». URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B4%D1%8B
• 11 Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N. Přístupy k individualizaci léčby gastroezofageální refluxní choroby // Efektivní farmakoterapie. Gastroenterologie. 2012. č. 4. s. 18-22. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/6449
• 12 Chernyavsky V.V. Kyselý a alkalický gastroezofageální reflux: klinický význam a přístupy k nápravě // Novinky z medicíny a farmacie. Gastroenterologie (tematické číslo). – 2008. – 239. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/3156
• 13 Ivashkin V. T., Maev I. V., Trukhmanov A. S., Lapina T. L., Storonova O. A., Zayratiants O. V., Dronova O. B., Kucheryavyi Yu A., Pirogov S. S., Sayfutdinov R. G., Apresevinský, Aspevenskij D. E. Doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro diagnostiku a léčbu gastroezofageálního refluxu. Ruský žurnál gastroenterologie, hepatologie, koloproktologie. 2020; 30(4). URL: https://doi. org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-
• 14 Medvestník. URL: https://medvestnik.ru/content/articles/Alfazoks-poluchil-Platinovuu-unciu.html
• 15 Registr léčiv Ruska. URL: https://www.rlsnet.ru/pcr_tn_id_97470.htm
• 16 Ivashkin V. T., Maev I. V., Trukhmanov A. S., Lapina T. L., Storonova O. A., Zayratiants O. V., Dronova O. B., Kucheryavyi Yu A., Pirogov S. S., Sayfutdinov R. G., Apresevinský, Aspevenskij D. E. Doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro diagnostiku a léčbu gastroezofageálního refluxu. Ruský žurnál gastroenterologie, hepatologie, koloproktologie. 2020. 30(4). URL: https://doi. org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-
• 17 Bakulina N.V., Tichonov S.V., Lishchuk N.B. Alfazox je inovativní lékařský přípravek s prokázaným esofagoprotektivním potenciálem. Gastroenterologie. Chirurgie. Intenzivní péče. Consilium Medicum. 2019. 2: 17–23. DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190404. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/11163

Veškeré informace týkající se zdraví a medicíny jsou uvedeny pouze pro informační účely a nejsou důvodem pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu.

Reflux žluči – syndrom, který poměrně často doprovází nejčastější onemocnění horního trávicího kanálu: chronická gastritida, peptický vřed žaludku a dvanáctníku, gastroezofageální refluxní choroba.

Pod žlučNebo zásadité, reflux Obecně se uznává retrográdní tok žluči z duodena do anatomicky vyšších orgánů – žaludku, jícnu a dokonce i dutiny ústní. Pokud je reflux žaludečního obsahu do jícnu do určité míry normální – tzv. fyziologický reflux, pak je reflux žluči patologií. Výška žlučníku reflux možná duodenogastrický, duodenogastroezofageální и duodenogastroezofageální [7, 9].

Duodenogastrický reflux častěji způsobena nedostatečností funkce uzávěru pyloru, chronickou duodenostázou a přidruženou hypertenzí v duodenu. Takové poruchy jsou zpravidla častěji výsledkem anatomických změn spojených s chirurgickým zákrokem: gastrektomie, gastroenterostomie, enterostomie, vagotomie, cholecystektomie. Do značné míry je to způsobeno rozvojem funkčních poruch — diskoordinací motoricko-evakuační funkce horních částí trávicího kanálu. Duodenogastroezofageální reflux spojené s dalším poškozením tonu a kontraktility dolního jícnového svěrače.

V současné době byly identifikovány následující mechanismy rozvoje refluxu žluči:

— selhání svěrače: obsah duodena se může volně dostat do žaludku a jícnu přes pylorický a dolní jícnový svěrač;

– antroduodenální dysmotilita – porušení koordinace mezi antrální, pylorickou částí žaludku a dvanácterníkem, které řídí směr toku duodenálního obsahu; — odstranění přirozené antirefluxní bariéry (po částečné gastrektomii).

Refluxát při refluxu žluči se skládá z více než jen žluči. Obsahuje také duodenální šťávu a pankreatické enzymy. Přítomnost těchto látek v žaludku je jednou z nejčastějších příčin vývoje chemická gastritida (gastritida C). Refluxní gastritida (alkalická refluxní gastritida) je považována za ojedinělou formu onemocnění, spojenou právě s refluxem obsahu dvanáctníku do žaludku, který má škodlivý účinek v důsledku neustálého traumatu žaludeční sliznice složkami refluxátu. Žlučové kyseliny, které mají detergentní vlastnosti, podporují solubilizaci lipidů v membránách povrchového epitelu. Tento účinek závisí na koncentraci, úrovni konjugace a hydroxylace žlučových kyselin a, což je velmi důležité, na pH žaludečního obsahu. Při nízkých hodnotách posledně jmenovaných pouze konjugáty taurinu poškozují sliznici za takových podmínek; Naopak při vysokých hodnotách pH, ​​které jsou typické zejména pro pahýl resekovaného žaludku, mají nekonjugované a dihydroxylové žlučové kyseliny výrazně větší škodlivé vlastnosti než konjugované a trihydroxylové [2,10,12].

Jistou roli při poškození žaludečního epitelu hraje i lysolecitin, vznikající při duodenální hydrolýze lecitinu pankreatickou fosfolipázou A. Je známo, že povrch sliznice je hydrofobní. To je způsobeno absorpcí povrchově aktivních fosfolipidů vnější membránou epiteliálních buněk. V experimentálních podmínkách se ukázalo, že taková hydrofobnost prudce klesá po krátkodobé inkubaci kousku sliznice v médiu obsahujícím deoxycholát sodný: to se vysvětluje vlivem žlučových kyselin na fosfolipidy buněčných membrán [8,13].

Výsledkem neustálého poškozování žaludeční sliznice střevním obsahem jsou dystrofické a nekrobiotické změny v žaludečním epitelu Morfologické změny jsou stereotypní: foveální hyperplazie, edém a proliferace buněk hladkého svalstva v lamina propria na pozadí středně těžkého zánětu. Foveální hyperplazie je definována jako expanze slizničních buněk. U refluxní gastritidy pokrývá výhradně povrchový epitel a tím se liší od gastritidy typu B (Helicobacter), která se vyznačuje hyperplazií nejen povrchového, ale i důlkového epitelu žaludeční sliznice. Epitel se stává ostře zploštělým, bazofilním, nasyceným RNA a téměř bez hlenu. V epiteliálních buňkách je pozorována hrubá vakuolizace cytoplazmy, pyknóza jader, nekrobióza a nekróza, která je považována za počátek tvorby erozí. Postupem času přibývají atrofické změny doprovázené progresí proliferačních procesů a rozvojem dysplazie různé závažnosti, což zvyšuje riziko malignity [1, 6].

Při duodenogastroezofageálním refluxu působí duodenální obsah jako další (spolu se žaludečním obsahem) patogenetický faktor při rozvoji poškození jícnu Duodenogastroezofageální reflux může teoreticky zhoršit gastroezofageální reflux dvěma způsoby:

– zvýšení intragastrického tlaku a tím zvýšení rizika gastroezofageálního refluxu;

– přidání nových složek, jako je duodenální obsah, se žlučovými kyselinami a pankreatickými enzymy, což je potenciálně škodlivé pro sliznici jícnu.

V posledních letech se množství důkazů o patogenetické roli duodenálního refluxátu při rozvoji Barrettův jícen – jedna z komplikací gastroezofageální refluxní choroba. Barrettův jícen je v současnosti považován za vysoce rizikové onemocnění adenokarcinom jícnu. Studie prokázaly, že poškození žaludeční sliznice duodenálním obsahem vede k rozvoji nejen „chemické“ gastritidy, u které jsou zřejmé otoky a střevní metaplazie, ale také „specializované“ střevní metaplazie, což je specifický znak Barrettova jícnu [3] .

Klinické projevy refluxu žluči nejsou různé. U většiny pacientů je refluxní gastritida asymptomatická. V některých případech se však může objevit pálivá bolest v epigastrické oblasti, nevolnost, zvracení smíšené se žlučí a příznaky dumpingového syndromu. U duodenogastroezofageálního refluxu je většina pacientů také charakterizována absencí potíží. Současně se mohou příležitostně objevit následující projevy: regurgitace potravy, pálení žáhy, mono- a dysfagie, hořkost v ústech, nevolnost, zvracení žluči, bolest na hrudi. Pro Barrettův jícen nejsou žádné charakteristické klinické příznaky. To se vysvětluje skutečností, že změněný sloupcový epitel jícnu je méně citlivý na dráždivé látky, zejména na refluxát, než přirozený dlaždicový epitel. Proto asi třetina pacientů s Barrettovým jícnem nemá vůbec žádné příznaky gastroezofageálního refluxu a u zbytku jsou extrémně mírné.

Při diagnostice chronické refluxní gastritidy se bere v úvahu přítomnost bolesti a/nebo pocitu tíhy v epigastrické oblasti po jídle, zejména po operaci (resekce žaludku, vagotomie, cholecystektomie) a při chronické střevní neprůchodnosti. Fibrogastroduodenoscopy odhalí fokální hyperémii a otok žaludeční sliznice. Žaludeční obsah je žlutý. Vrátník, ze kterého po částech vytéká žluč do žaludku, se rozevře. Při studiu biopsií žaludeční sliznice se odhalí hyperplazie důlkového epitelu, nekrobióza a nekróza epiteliálních buněk, otok a překrvení lamina propria bez známek těžkého zánětu, někdy i známky těžké atrofie. Jako metodu funkční diagnostiky využívají 24hodinové měření pH, která umožňuje posoudit profil intragastrického pH, a skiaskopie žaludku, při které je charakteristickým znakem regurgitace barya z duodena do žaludku [4, 5, 11].

Diagnostika gastroezofageálního refluxu je založena na monitorování pH. Současně se hodnotí frekvence a výška refluxu, přítomnost epizod žluči, kyselého a/nebo smíšeného refluxu během dne (při refluxu žluči jsou hodnoty intragastrického pH >7). Je třeba poznamenat, že většina pacientů nemusí mít známky ezofagitidy (hyperémie, erozívně-ulcerózní destrukce sliznice jícnu) zjištěné při ezofagogastroskopii, a to ani při závažných potížích. Jedná se o nejčastější klinickou variantu gastroezofageální refluxní choroby. neerozivní gastroezofageální refluxní choroba.

Diferenciální diagnostika by měla být provedena u kyselého gastroezofageálního refluxu, karcinomu jícnu, peptických vředů horního zažívacího traktu. Je třeba zvláště poznamenat, že často doprovází duodenogastrický reflux peptické vředy žaludku a dvanáctníku, kdy je narušena motoricko-evakuační koordinace, s hojením vředů a ústupem zánětu ve sliznici gastroduodenální zóny však refluxní jevy zpravidla mizí.

Lékařský léčba refluxu žluči provádí v kombinaci se základní terapií základního onemocnění. Je zaměřena na neutralizaci dráždivého účinku složek duodenálního obsahu na sliznice žaludku a jícnu, zajištění jejich dostatečného vyprazdňování a clearance,

K léčbě refluxní gastritidy a gastroezofageální refluxní choroby se používají prostředky, které urychlují vyprazdňování žaludku a jícnu a zvyšují tonus dolního jícnového svěrače. Mezi nejúčinnější z nich patří selektivní prokinetika (motilium, cisaprid). V případech, kdy je onemocnění doprovázeno zvýšenou tvorbou kyselin, je nutné předepisovat antisekreční léky (přednostně by měly být podávány inhibitory protonové pumpy poslední generace – Contraloka, Pariet, Nexium). K chemické vazbě žlučových kyselin a lysolycetinu v refluxátu se tradičně používají antacida (fosfalugel, Maalox), která nesnižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové, což je důležité zejména při zachování nebo snížení žaludeční sekrece. Kromě toho mají antacida cytoprotektivní vlastnosti (zvyšují produkci mucinu a bikarbonátů), což má příznivý účinek na sliznici gastroduodenální zóny, protože produkce posledně jmenovaných klesá při refluxu žluči. Pro účely cytoprotekce se také doporučuje předepisovat sukralfát 1 g 3-4x denně v období mezitrávicího traktu.

Antisekreční léky, prokinetika a antacida přitom nejsou dostatečně účinné k odstranění žlučového reflexu. Standardní léčba refluxu žluči za lék se považuje kyselina ursodeoxycholová – ursofalk. Smyslem jejího použití je, že kyselina ursodeoxycholová má tendenci měnit zásobu žlučových kyselin z toxických na netoxické. Jinými slovy, vlivem ursofalku dochází k přeměně žlučových kyselin obsažených v refluxátu na formu rozpustnou ve vodě, která méně dráždí sliznici žaludku a jícnu. Při léčbě Ursofalkem ve většině případů příznaky jako hořké říhání, břišní potíže, zvracení žluči vymizí nebo jsou méně intenzivní.

Výzkumy z posledních let ukázaly, že při refluxu žluči je třeba považovat za optimální dávku Ursofalku 500 mg denně (1 mg ve 250 dávkách). Délka léčby je minimálně 2 měsíce.

To znamená, že žlučový reflux, který se vyskytuje poměrně často, není samostatným onemocněním, ale syndromem, který doprovází řadu onemocnění horního trávicího kanálu: chronická gastritida, gastroezofageální refluxní choroba, peptické vředy žaludku a dvanáctníku. Žlučový a duodenální obsah, který je součástí refluxátu, v kontaktu se sliznicemi žaludku a jícnu způsobuje další poruchy (zánětlivé, destruktivní a dysplastické) v povrchovém epitelu. Při léčbě onemocnění doprovázených refluxem žluči je vhodné doplnit základní terapii o kyselina ursodeoxycholová, protože tento lék lze považovat za patogenetické činidlo.

1. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morfologická diagnostika nemocí žaludku a střev. – M.: Triáda – X, 1998. – 496 s.

2. Babak O.Ya., Fadeenko G.D. Gastroezofageální refluxní choroba – K.: Interpharma, 2000. – 175 s.

3. Belova E.V., Vakhrushev Ya.M. Charakteristika agresivních protektivních faktorů u erozivních lézí sliznice gastroduodenální zóny // Terapeut arch. – 2002. – č. 2. – S. 17-20.

4. Vakhrushev Ya.M., Nikishina E.V. Komplexní studium patogenetických mechanismů erozivních lézí žaludku a duodena // Poc. gastroenterol. časopis – 1998.- č. 3. – S. 22-29.

5. Gončarik I.I. Klinická gastroenterologie. – Minsk: Interpressservice, – 2002. – 334 s.

6. Tkachenko E.I., Golofeevsky V.Yu., Sablin O.A. Klinické a funkčně-morfologické znaky chronické refluxní gastritidy // Poc. gastroenterol. časopis – 1999. – č. 1. – S. 9-17.

7. Frolkis A.V. Funkční onemocnění trávicího traktu – L.: Medicína, – 1991. – 221 s.

8. Dixon M., Neville P., Mapsfone N. a kol. Žlučová refluxní gastritida a Barrettův jícen: Další důkaz o roli duodenogastroezofageálního refluxu? / GUT 2001, 49:359-363.

9. Fiorkermeier V. Cholestatic Liver Disease, Dr Falk Pharma GmbH, 2001, 118 r.

10. Neuberger J. Imunitní účinky kyseliny ursodeoxycholové In: Berg P., Lohse A., Tiegs G., Wendel A. Autoimmune Liver Disease. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, Londýn, 1997, s. 93-103,

11. Sfendal S. Praktický průvodce testováním funkce gastrointestinálního traktu Medtronic Synectics, 1997, 280 rublů.

12. Stefaniwsky A. ef al. Léčba žlučové refluxní gastritidy kyselinou ursodeoxycholovou. Gastroenterol. 89. 1000-1004, 1985.

13. Ventura P. a spol. Dvojitě zaslepená kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti kyseliny taurohyodeoxycholové při léčbě dyspeptických poruch spojených se žlučovými kameny nebo jinými jaterními poruchami // Clin. Drug Invest. 11:77-83.