Jak poznáte, že je žluči příliš mnoho?

Žluč je biologická tekutina, která je produkována jaterními buňkami, odkud prochází žlučovými cestami do dvanáctníku a tenkého střeva, kde se používá k trávení potravy. Obsahuje žlučové kyseliny, barviva, cholesterol, soli, vitamíny a enzymy. Kromě trávení potravy žluč reguluje vstřebávání tuků a vitamínů rozpustných v tucích, stimuluje motorickou funkci gastrointestinálního traktu, činnost slinivky břišní a inhibuje růst plísní a patogenních bakterií ve střevech 1.

Stagnace žluči (cholestáza) je stav, kdy dochází k poruše tvorby, sekrece a odtoku žluči do duodena, doprovázené rozvojem biochemických, fyziologických a morfologických změn, jakož i výskytem charakteristických klinických projevů. Prevalence syndromu je průměrná – ročně je registrováno přibližně 10 případů na 100 tisíc lidí. Zpravidla se stagnace žluči vyskytuje u lidí starších 40 let a je častěji diagnostikována u mužů. Ohroženi jsou pacienti s chronickými patologiemi jater a žlučových cest, kardiovaskulárními poruchami, metabolickým syndromem a obezitou 2.

Proč dochází ke stagnaci žluči?

V závislosti na příčině obstrukce odtoku žluči existují dvě formy cholestázy: extrahepatální a intrahepatální. První se tvoří v důsledku mechanické obstrukce žlučových cest, například s cholelitiázou nebo novotvary orgánů hepatobiliárního systému 3. Tento stav vyžaduje naléhavou konzultaci s lékařem a v některých případech chirurgický zákrok, takže zde a dále budeme zvažovat intrahepatální formu patologie.

Intrahepatální cholestáza vzniká v důsledku poruchy tvorby a transportu žluči v játrech nebo poškození intrahepatálních žlučovodů (nebo kombinací obou mechanismů). Mezi hlavní faktory, které mohou přispět ke zhoršení odtoku žluči, jsou 4:

1. chronické onemocnění jater;
2. metabolické a autoimunitní poruchy;
3. dědičná predispozice;
4. toxické účinky alkoholu a/nebo léků;
5. nepravidelná jídla s dlouhými přestávkami mezi jídly;
6. nadměrná konzumace těžkých potravin s vysokým obsahem živočišných tuků;
7. častá konzumace nezdravých potravin: rychlé občerstvení, chipsy, teplá a kořeněná jídla.

Mělo by být zřejmé, že stagnace žluči nemůže nastat u zdravého člověka pouze z konzumace hamburgeru, protože tělo má poměrně velké kompenzační schopnosti. Neustálá konzumace tučných a nezdravých potravin po dlouhou dobu však nevyhnutelně vede k narušení metabolických procesů, poškození jaterních buněk a zvýšenému riziku cholestázy.

Jak se stagnace žluči projevuje a proč je nebezpečná?

Klinické projevy cholestázy jsou zpravidla stejného typu, nezávisí na příčině a mechanismech vývoje patologického procesu a jsou způsobeny následujícími faktory:

• nadměrný tok žlučových složek do krevního řečiště;
• snížení množství nebo úplná absence žluči ve střevech;
• vliv žlučových složek na jaterní buňky a tubuly.

Soubor příznaků cholestázy závisí na stupni poškození jater. Při mírných poruchách může být patologie po dlouhou dobu asymptomatická nebo mít vymazané příznaky. Příznaky, které mohou naznačovat narušení odtoku žluči, zahrnují 5:

• svědění kůže, často se zhoršuje večer a v noci;
• zežloutnutí kůže a sliznic;
• nepohodlí a těžkost v pravém hypochondriu;
• ztráta chuti k jídlu, nevolnost, nadýmání;
• hořká chuť v ústech;
• častá světlá stolice s nepříjemným zápachem, tmavá moč;
• zvýšená únava, svalová slabost;
• xantomy jsou benigní útvary na kůži (s chronickým průběhem).

Závažnost klinických projevů stagnace žluči závisí na závažnosti patologického procesu. S mírnými příznaky může být diagnostika patologie obtížná. Často se vyskytují případy, kdy jediným výrazným příznakem cholestázy je svědění kůže a pacient vyhledá pomoc dermatologa, aniž by si všiml jiných projevů. A teprve po komplexním vyšetření je možné identifikovat skutečnou příčinu pacientovy stížnosti a stanovit přesnou diagnózu.

Dlouhodobá stagnace žluči způsobuje řadu histologických změn v játrech: rozšíření žlučových kapilár, tvorbu žlučových krevních sraženin, poškození buněčných membrán, což vede k edému, skleróze a zánětu jaterní tkáně, vznik mikroabscesů a smrt hepatocytů. Chronická cholestáza s přidruženým zánětem může během měsíců a let vést k rozvoji biliární fibrózy a cirhózy 4 .

Jaké testy mohou odhalit stagnaci žluči?

Pacientům s podezřením na poruchy odtoku žluči se doporučuje konzultovat s gastroenterologem. Zkušený lékař může provést předběžnou diagnózu a předepsat potřebné testy na úvodní schůzce. K objasnění diagnózy a identifikaci příčiny stagnace žluči se používají laboratorní a instrumentální diagnostické metody 2,6:

• Laboratorní výzkum. Při obecném krevním testu s cholestázou lze pozorovat snížení hladiny hemoglobinu, zvýšení hladiny leukocytů a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR). Biochemický krevní test odhalí zvýšený bilirubin, hladiny lipidů a lipoproteinů, jaterních enzymů: ALT, AST a alkalické fosfatázy. Test moči dokáže detekovat žlučové pigmenty.
• Instrumentální výzkum. Ultrazvukové vyšetření umožňuje posoudit stav a velikost jater a žlučníku, vizualizovat vývody a identifikovat jejich ucpání nebo zúžení. Magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP) má vysokou senzitivitu (96 %) a specificitu (94 %). Studie pomáhá přesně odhalit ucpání žlučových cest, posoudit jejich stav, velikost, tvar a fungování. V obtížných diagnostických situacích se využívá pozitronová emisní tomografie (PET-CT) a jaterní biopsie.

Komplexní vyšetření umožňuje určit, jaké patologické změny vedly ke stagnaci žluči a jak cholestáza ovlivnila stav trávicích orgánů a těla jako celku. To pomáhá specialistovi zvolit terapeutickou taktiku a vybrat léky, které mohou obnovit normální tok žluči a funkci jater.

Dieta a terapie pro stagnaci žluči

Při konzervativní léčbě cholestázy má velký význam dieta. Pacientům se stagnací žluči se doporučuje omezit spotřebu živočišných tuků a nahradit je tuky rostlinného původu. To se vysvětluje skutečností, že absorpce rostlinných tuků probíhá bez účasti žlučových kyselin. Ze stravy je nutné vyloučit smažená a uzená jídla, oxidované tuky, které vznikají při tepelné úpravě (hranolky, koblihy, smažené koláče, smažená jídla).

Doporučuje se častá malá jídla a dostatek pití (filtrovaná voda, bobulovité a ovocné šťávy, ovocné nápoje, bylinkové čaje). Polévky by se měly připravovat se zeleninovými vývary. Chléb je lepší nahradit chlebem bez kvasnic. Je povoleno konzumovat libové ryby a libové maso, nízkotučné mléčné výrobky. Zeleninu a ovoce je nejlepší konzumovat čerstvé nebo pečené.

Léková terapie je vybrána lékařem v závislosti na příčině stagnace žluči. Pacientovi mohou být předepsány hepatoprotektory, cytostatika a choleretika. Jedním z léků, které se používají jako součást komplexní terapie onemocnění jater a žlučových cest, je bylinný lék „Hofitsin Evalar“.

„Hofitsin“ je 100% přírodní 7 choleretikum, jehož působení je zaměřeno na zlepšení odtoku žluči, obnovu jaterních buněk, odstranění přebytečného cholesterolu a odstranění zácpy. Výrobek obsahuje extrakt z listů artyčoku. Udržuje normální základní metabolismus, čímž podporuje:

odstranění přebytečné tekutiny z těla;
přirozená obnova jaterních buněk;
udržení normální hladiny cholesterolu;
snížení rizika aterosklerózy;

Použití léku “Hofitsin Evalar” lze doporučit v komplexní terapii:

1. biliární dyskineze hypokinetického typu;
2. chronická nekalkulózní cholecystitida;
3. chronická hepatitida;
4. cirhóza jater;
5. chronická nefritida;
6. chronické selhání ledvin.

Dospělým se doporučuje užívat 2-3 tablety 3x denně před jídlem. Průběh terapie je 2–3 týdny. Před použitím léku se doporučuje konzultovat se svým lékařem.

Autor článku:

Bunarev Roman Jurijevič
Expert v oboru klinické bylinné medicíny, konzultant ve společnosti JSC Evalar

Vzdělání: Lékařská fakulta Univerzity RUDN. Základní vzdělání v oboru „Všeobecné lékařství“, klinická stáž na Klinice psychiatrie a lékařské psychologie v oboru „Psychiatrie“. Nadstavbové vzdělávání na Klinice bylinné medicíny Ústavu orientální medicíny Univerzity RUDN v rámci programu doplňkového odborného vzdělávání „Klinická bylinná medicína“.

Položky z článku:

1 Yakovenko E. P., Grigoriev P. Ya., Agafona N. A., Yakovenko A. V. Místo choleretických léků v klinické praxi // Lékařský vědecký a praktický portál Lvrach.ru. Datum zveřejnění: 26.08.2005. https://www.lvrach.ru/2005/06/4532674

2 Stilidi E. I. Cholestasis // Elektronický zdroj krasotaimedicina.ru. Datum aktualizace publikace: 19.07.2021. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/cholestasis

3 Vinnitskaya E. V., Khaimenova T. Yu., Saliev K. G., Sbikina E. S., Absandze K. G., Sandler Yu Syndrom cholestázy u komorbidního pacienta: diagnostické obtíže // Lékařská rada. – 2019. – č. 14. – s. 73–79. https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-holestaza-u-komorbidnogo-patsienta-trudnosti-diagnostiki

4 Baranovsky A. Yu., Raikhelson K. L., Semenov N. V., Solonitsin E. G. Principy léčby cholestatických onemocnění jater / Lékařský vědecký a praktický portál Lvrach. Datum zveřejnění: 28.08.2012 https://www.lvrach.ru/2012/07/15435471

5 Golovanová E.V., Petrakov A.V., Nosková K.K. Intrahepatální cholestáza u chronických jaterních onemocnění // Experimentální a klinická gastroenterologie. – 2011. – č. 2. – S. 58–67. https://cyberleninka.ru/article/n/vnutripechenochnyy-holestaz-pri-hronicheskih-zabolevaniyah-pecheni

6 Ivashkin V. T., Shirokova E. N., Mayevskaya M. V. et al. Klinická doporučení Ruské gastroenterologické asociace a Ruské společnosti pro studium jater pro diagnostiku a léčbu cholestázy // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. – 2015. – č. 2. – S. 41–57. https://gastro-gepa.ru/wp-content/uploads/2022/07/%D0%A5%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B7.pdf

7 Podle účinných látek.

Prezentován je klinický případ z praxe dětské pneumologie. Diagnóza pacienta „Bronchiolitida“ a také syndromy ztluštění žluči a malabsorpce vedly k diagnostickému pátrání za bronchopulmonální patologii. Tato práce ukazuje, jak je naše tělo holistickým mechanismem, ve kterém může být jeden syndrom příčinou různých onemocnění. Práce je věnována aktuální problematice jednoho z nejčastějších dědičných onemocnění u dětí. Jaké změny na játrech a žlučníku jsou typické pro dítě se středně těžkými střevními příznaky a převážně plicní formou onemocnění. Je ukázána proveditelnost dalšího vyšetření a diagnózy. Žluč také považujeme nejen za produkt činnosti hepatocytů, účastnících se trávicího řetězce, ale také za baktericidní produkt.

syndrom ztluštění žluči
cystická fibróza
cystická fibróza
bronchiolitidy

1. Bobrovitskaya A.I., Glazková L.Kh. „Hyperbilirubinémie u novorozenců je multifaktoriální proces“ – 2011 – Cyberleninka

2. Shabalov N.P. – “Neonatologie: příručka pro lékaře” – Petrohrad, . T. 1, 2. -2012
3. Agadzhanyan N.A., Smirnov V.M. – „Normální fyziologie“ – Moskva, 520 s. — 2009

4. Krasovsky S.A., Samoilenko V.A., Amelina E.L. „Cystická fibróza: diagnóza, klinický obraz, základní principy terapie“ – časopis „Atmosféra. Pneumologie a alergologie“ – č. 1, 2013

5. Belle-van Meerkerk G1, van de Graaf EA, Kwakkel-van Erp JM, van Kessel DA, Lammers JW, Biesma DH, de Valk HW. – „Diabetes před a po transplantaci plic u pacientů s cystickou fibrózou a jinými plicními chorobami“ – 2012 – Pubmed.

6. Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, klinický asistent profesora pediatrie, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA – „Neonatální cystická fibróza screeningový test“ – 2016 – Medline Mohan K, Miller H, Dyce P, Grainger R , Hughes R, Vora J, Ledson M, Walshaw M. – „Mechanismy intolerance glukózy u cystické fibrózy“ – 2011 – Pubmed.

Syndrom ztluštění žluči (BCS) je syndrom, který se vyvíjí jako komplikace hemolytického onemocnění novorozence. V tomto případě je od konce prvního týdne života pozorováno zvýšení intenzity žloutenky, doprovázené zvýšením velikosti jater, někdy významným a částečným zbarvením stolice. [1, 2]

Žluč je produktem činnosti hepatocytů. Žlutá, hnědá nebo nazelenalá, hořká chuť, se specifickým zápachem, tekutina nahromaděná ve žlučníku. [2]

Žluč plní následující funkce:

• emulgace tuků, to znamená jejich štěpení na nejmenší složky;
• schopnost rozpouštět produkty hydrolýzy lipidů, čímž se zlepšuje jejich vstřebávání a přeměna na konečné metabolické produkty;
• regulační, protože tekutina je zodpovědná nejen za proces tvorby žluči a její sekreci, ale také za motilitu;
• žluč je zodpovědná za sekreční funkci tenkého střeva, tedy za schopnost produkovat trávicí šťávy;
• inaktivace pepsinu a neutralizace kyselých složek žaludečního obsahu, které vstupují do dutiny dvanáctníku, čímž se provádí ochranná funkce střeva před rozvojem eroze a ulcerace;
• bakteriostatické vlastnosti, díky nimž jsou patogeny inhibovány a šířeny v trávicím systému;
• nahrazuje trávení žaludku trávením střevním tím, že omezuje působení pepsinu a vytváří nejpříznivější podmínky pro činnost enzymů pankreatické šťávy, zejména lipázy. [3]

Podívejme se blíže na šestý (6) bod. Studiem střevní mikroflóry: víme, že střevní mikroorganismy, které syntetizují vitaminy K, E a vitaminy skupiny B (B6, B12), jsou potlačovány růstem patologických mikroorganismů. To znamená, že se rozvíjejí hnilobné procesy, což má za následek obecný pokles imunitní odolnosti.

V důsledku toho SGS, nepřítomnost nebo nízký průtok žluči do lumen tenkého střeva, vede ke snížení baktericidních vlastností trávicích šťáv a aktivního růstu, vývoje a funkce patologické mikroflóry.

Navíc syndrom ztluštění žluči (BCS) může být jedním z nejčasnějších klinických projevů cystické fibrózy.

Klasická „diagnostická triáda“ pro cystickou fibrózu je:

— pozitivní potní test (hladina chloridů v potu vyšší než 60 mEq/l);

V tomto případě je pro stanovení diagnózy cystické fibrózy dostatečná kombinace jakýchkoli dvou z těchto tří příznaků. [4]

Klinickým projevem je exokrinní insuficience, která se vyskytuje u většiny pacientů s cystickou fibrózou a projevuje se poruchou asimilace tuku, steatoreou a retardací tělesného vývoje. Abnormální pohyby střev se objevují od prvních dnů života u 47 % pacientů s cystickou fibrózou a do jednoho roku u 76 %. Pacienti, kteří nedostávají vhodnou léčbu, se vyznačují sekundárním deficitem vitamínů rozpustných v tucích – A, E, D a K. [5]

V klinickém obrazu cystické fibrózy dominují bronchopulmonální změny, které určují prognózu onemocnění u 95 % pacientů. Během prvního roku života se objevují příznaky poškození dýchacího systému: přetrvávající suchý kašel, záchvaty dušení, dušnost. Kašel se obvykle zhoršuje v noci nebo při probuzení.

Zánětlivému procesu v průduškách zpravidla předchází virová infekce nosohltanu, hrtanu, průdušnice (respirační syncytiální viry, adeno- a rinoviry, chřipkové viry, parainfluenza), která nevyhnutelně vede k odumírání řasinkových epiteliálních buněk a přidání bakteriální flóry.

Mukostázy a chronická bronchiální infekce se stávají pozadím pro opakované respirační epizody: bronchiolitida, bronchitida, pneumonie. [6]

Případ z klinické praxe

05.12.17 Dítě A, 15 dní (d/d 21.11.17), přijato do Krajské dětské klinické nemocnice (CSCH, Karaganda) se stížnostmi na dušnost, častý kašel, rýmu, úzkost a zvýšení tělesné teploty na 38,0 . Poprvé jsem onemocněl. Narozena z 1. těhotenství, 1. donošený porod, s váhou 3600 gramů, výškou 55 cm Kojená od 1. dne porodu. Očkováno v porodnici. Není registrován s “D”. Maminka popírá kontakt s pacienty nakaženými tuberkulózou. Alergická anamnéza je klidná, dědičnost není zatížena.

V době kontaktu bylo podle matky dítě nemocné dva (2) dny. Onemocnění začalo ucpaným nosem, po kterém následoval kašel. Užívali jsme „ambroben“ pět (5) kapek třikrát (3) denně samostatně, potírali hrudník jehněčím sádlem. Stav se nezlepšil, ale zhoršil se kvůli dušnosti. Přivolána ZZS, převezena na urgentní příjem ČSCH, hospitalizována na 6. oddělení, 13. oddělení.

Stav v době vyšetření je hodnocen jako středně závažný – z důvodu: syndromů respiračního selhání (1. stupeň), bronchoobstrukce, intoxikace a katarálních jevů.

Objektivně: tělesná teplota T – 37,0 C0, tepová frekvence – 146 za minutu, dechová frekvence – 64 za minutu, tělesná hmotnost 3450 gramů.

Zdravotní stav dítěte je středně narušený a neklidný. Vědomí je jasné. Chuť k jídlu zachována. Postava je správná.

Kůže je žlutá, žlutost podle Kramera se rovná 4 zónám (hlava, hrudník, končetiny), na obličeji jsou vyrážky v oblasti tváří, pokožky hlavy a na zádech. Vrstva podkožního tuku je špatně vyvinutá a rovnoměrně rozložená. Periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšené.

Osteoartikulární systém je bez deformace, v kloubech je plný rozsah pohybu.

Dýchání nosem je obtížné kvůli rinoree. Hltan je hyperemický a na viditelné ústní sliznici jsou bělavá sýrovitá ložiska.

Kašel je suchý, neproduktivní, častý. Dušnost smíšeného charakteru, za účasti pomocných svalů, vtažení dolních částí hrudníku. Hrudník je válcovitého tvaru, obě poloviny jsou zapojeny do aktu dýchání a jsou symetrické. Auskultační obraz na plicích: oslabené dýchání, objevují se pískoty – vlhké jemné bublání při nádechu, suché pískoty při výdechu. Tón perkusního boxu.

Oblast srdce se vzhledově nezměnila, hranice relativní srdeční tuposti jsou: horní – 2. mezižeberní prostor, vpravo – podél pravé parasternální linie, vlevo – 1 cm směrem ven od levé střední klavikulární linie. Tóny srdce jsou jasné a rytmické.

Jazyk je vlhký a čistý. Břicho je normálního tvaru, hmatné ve všech částech, napjaté, nebolestivé. Játra jsou zvětšená o 3 cm Stolice je kašovitá, mazlavá, jsou lesklé kapky, páchnoucí, od narození až 8-9x denně. Močení je bezplatné a bezbolestné.

Neurologický stav: velká fontanela měří 5 cm x 6 cm, malá fontanel je otevřená. Je tam kefalhematom 4 cm x 3 cm.

CBC od 05: hemoglobin HB – 12 g/l, barevný index CP – 17, erytrocyty – 153 * 1,0 / l, ESR – 4,5 mm/h, krevní destičky – 1012 * 3 /l, leukocyty – 509* 109/l, lymfocyty – 12,7 %, monocyty – 109 %, eozinofily – 26,2 %, bazofily – 23,0 %.

Koprogram ze dne 09/12/17: leukocyty – 0-1 jednotek, konzistence – kašovitá, barva – světle žlutá, neutrální tuk +++, mastné kyseliny +++, hlen +.

RTG hrudníku (průzkum, v přímé projekci) ze dne 06. 12. 17: bez fokálních lézí.

Ultrazvuk trávicího traktu od 06. 12. 17: Syndrom ztluštění žluči.

Diagnóza byla stanovena: Akutní bronchiolitida.

Podle IMCI: Těžký zápal plic.

Přidružené diagnózy: Atopická dermatitida. Konjugační žloutenka. Stomatitida. Kefalhematom.

Provedená léčba: GW dieta, režim 3a-free.

Ambro roztok 7,5 mg/ml (1 ml, perorálně) 2krát denně; Infuzní roztok chloridu sodného 0,9% (3 ml, inhalace) 4krát; Roztok prednisolonu 30 mg/ml (0,2 ml, intramuskulárně) 2krát; roztok allergopress 2% 1krát denně; cefuroxim 650 2krát denně.

Z výše popsaného klinického případu lze rozlišit následující syndromy: plicní (kašel s obtížně čitelným sputem, pískoty na plicích, bronchiální obstrukce), střevní (časté vyprazdňování, stolice s kapkami tuku, astenie, hubnutí). Jak víte, stačí mít dva klinické projevy ze tří, aby naznačovaly poruchu exokrinního systému, přesněji řečeno patologii, jako je cystická fibróza. K potvrzení nebo vyvrácení diagnózy je nutné předepsat specifická diagnostická opatření – potní test (hladina chloridů v potu více než 60 mEq/l); Ultrazvuk slinivky břišní, biochemický krevní test (přímý a nepřímý bilirubin).

U tohoto pacienta vedla předepsaná léčba ke zlepšení dynamiky, stav by však neměl být přehlížen jako „falešně pozitivní“ dynamika, neboť obdobně se léčí manifestace plicního syndromu onemocnění „cystická fibróza“. Ale stanovením diagnózy cystické fibrózy v raném věku můžeme jejím nebezpečným projevům předejít.

Děti, které jsou diagnostikovány v raném věku a léčeny v mladém věku, mohou mít lepší výživu, růst a funkci plic.

Cystická fibróza způsobuje hustý, lepkavý hlen v plicích a trávicím traktu. To může vést k problémům s dýcháním a trávením [4]

Také na základě našeho diagnostického pátrání může syndrom ztluštění žluči jako nezávislé onemocnění vést ke snížení baktericidních vlastností trávicích šťáv a aktivního růstu, vývoje a funkce patologické mikroflóry. Nemluvě o důsledcích hypovitaminózy vitamínů K, E a skupiny B, která se vyvine jako přirozené potlačení a nahrazení normální střevní mikroflóry patologickou, což povede k celkovému snížení odolnosti organismu vůči zavlečení infekce.

Doporučujeme: pod dohledem gastroenterologa – Ursozyme v dávce 10 mg na kg tělesné hmotnosti, 1krát denně, v noci.