Jak vakuová drenáž funguje?

APLIKACE VAKUOVÉ DRÉNÁŽE PŘI KOMPLEXNÍ LÉČBĚ ÚRAZOVÉHO ODLOŽENÍ DOLNÍ EXTRÉMNÍ TKÁNĚ

článek ve formátu PDF

DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.3.31-35 UDC 617-089,844 © Kryukov E.V., Grigoriev M.A., Brizhan L.K., Davydov D.V., Gudz Yu.V., Pletnev V.V., Kozovoy M.Ya., 2018

E.V. Kryukov 1, A, M.A. Grigorjev 1,B, L.K. Brizhan 1, C, D.V. Davydov 1,D, Yu.V. Gudz 2,E, V.V. Pletnev 1,F, M.Ya. Kozovoy 1,G

1 Federální státní rozpočtová instituce „Hlavní vojenská klinická nemocnice pojmenovaná po. Akademik N.N. Burdenko“ Ministerstvo obrany Ruské federace, Moskva, 105229, Rusko 2 Federální státní rozpočtová instituce „Celoruské centrum pro urgentní a radiační medicínu pojmenované po A.M. Nikiforova“ EMERCOM Ruské federace, Petrohrad, 197082, Rusko

souhrn: Prezentovány jsou zkušenosti z komplexní léčby 37 pacientů s traumatickým odchlípením kůže a podkoží dolních končetin. Ve všech případech byla použita autorská technika, která je založena na vakuové drenáži dutiny tvořené odchlípeným lalokem kůže a pod ní ležících tkání. Tato technika umožňuje zachovat velké oblasti, které jsou odděleny od podkladových tkání, ale zachovávají jejich spojení s okolním povrchem kůže. Je uveden algoritmus akcí pro traumatologické chirurgy při přijetí těchto obětí do stadia specializované chirurgické péče. Předložená metoda se ukázala jako vysoce účinná.

klíčová slova: slova: trauma, traumatické odchlípení kůže a podkoží, rány měkkých tkání, rány dolních končetin, vakuová drenáž.

VYUŽITÍ NEGATIVNÍ TLAKOVÉ TERAPIE RÁN PŘI KOMPLEXNÍ LÉČBĚ PORANĚNÍ DOLNÍ KONČETINY

Kryukov EV 1,A , Grigoriev MA 1,B , Brizhan LK 1,C , Davydov DV 1,D , Gudz Yu.V. 2,E , Pletniov VV 1,F , Kozovoi M.Ya. 1,G

1 Hlavní vojenská klinická nemocnice akademika NN Burdenko, Moskva, 105229, Rusko 2 Nikiforovovo ruské centrum urgentní a radiační medicíny, Petrohrad, 197082, Rusko

shrnutí: V článku jsou uvedeny zkušenosti z komplexní léčby 37 pacientů s deglovingovým poraněním krycích tkání dolních končetin. Ve všech případech byla použita metoda uvedených autorů. Tato metoda je založena na vakuové drenáži dutiny tvořené exfoliovaným kožním lalokem a pod ní ležícími tkáněmi. Tato technika umožňuje zachránit velké plochy, které byly odlupovány od podkladových tkání, ale zachovaly si spojení s okolním povrchem kůže. Algoritmus akcí při příchodu takových obětí do nemocnice do stadia specializované chirurgické pomoci je uveden v tomto článku. Ukazuje se vysoká účinnost zavedené metody.

Klíčová slova: trauma, poranění měkkých tkání, poranění degloving, rány dolních končetin, léčba podtlakovými přístroji, podtlaková terapie ran.

úvod

Traumatické odchlípení kůže (TSD) je jednou z nejnepříznivějších součástí těžkých mechanických poranění končetin. Tento termín je v odborné literatuře dobře zavedený a široce používaný. Je však nutné si představit, že se většinou neodlupuje pouze kůže, ale i podkožní tuková tkáň s ní pevně spojená s útvary v ní umístěnými. V budoucnu budeme tuto tkáň nazývat integumentární tkáň (TI) dnes používaný domácími i zahraničními autory [4]. Typicky se tDCS chápe jako oddělení PT od podkladové fascie na více než 1 % těla s poškozením arteriálních, žilních, lymfatických cév a nervů v důsledku hrubého vysokoenergetického mechanického nárazu různých pohybujících se objektů působení síly pod úhlem [2]. Odchlípení je typické pro kombinovaná nebo těžká izolovaná poranění, jeho frekvence dosahuje 1,5–3,8 % [6]. Nejčastější příčiny tDCS jsou: vlečení osoby pohybujícími se mechanismy, náraz na hranu s kolem, vtažení končetiny do stroje, poranění výbuchem atd. [1,5].

Za posledních 70 let, od roku 1947, kdy V.K. Krasovitov navrhl známou metodu uzavírání defektů měkkých tkání odmítnutými kožními laloky, se v technologii léčby takových poranění změnilo jen málo [3]. Technika se v přibližně stejné podobě používá i v zahraničí, jen s tím rozdílem, že kůže se obvykle zpracovává in situ, aniž by se oddělovala od podložních tkání [8]. Vzhledem k tomu, že plastická chirurgie podle Krasovitova je v podstatě operace zachovávající orgán, má řadu nevýhod. Zejména je vysoká pravděpodobnost nekrózy transplantovaných laloků a často dochází k omezení funkce končetiny v důsledku kontraktur. Nelze pominout esteticky nepříznivý vzhled po takové operaci. Neustále probíhá hledání nových, pokročilejších metod léčby této závažné patologie. Plastická chirurgie podle Krasovitova však dodnes zůstává základním prvkem většiny navrhovaných metod uzavírání defektů rány. Úspěchem posledních desetiletí je použití vakuové drenáže v různých fázích procesu rány v případě poškození [4,7].

Účel práce bylo vytvoření nové techniky pro zachování odchlípených kožních tkání a uzavření měkkých tkání poúrazových defektů končetin.

Klinický materiál

V období od roku 2012 do roku 2017 Sledovali jsme 37 pacientů s traumatickým odchlípením dolních končetin ve věku 18 až 83 let (průměr 34,7+9,7 let). Převažovali muži – 31 (83,8 %) pacientů, žen bylo 6 (16,2 %). Oblast poškození jako procento plochy povrchu těla byla rozdělena následovně: od 1 % do 2 % – 12 (32,4 %) případů, od 3 % do 4 % – 19 (51,3 %) případů, od 5 % na 6 % 6 (16,3 %) případů.

Ve všech případech byla k léčbě pacientů použita námi vyvinutá metoda pro konzervaci odloučených kožních tkání a uzavírání defektů rány (prioritní certifikát č. 2017134849/14(061115) ze dne 04.10.2017. XNUMX. XNUMX).

Technika ošetření

Celkový stav obětí byl hodnocen pomocí škál VPH-SS, VPH-P(OR). Stav končetiny byl hodnocen pomocí škály MeSS. Pomoc pacientům probíhala v souladu s metodickými doporučeními a pokyny přijatými Ministerstvem obrany Ruské federace.

Ve všech 37 případech jsme při poskytování pomoci obětem s tDCS použili námi vyvinutou metodu, která zahrnovala následující prvky:

1. Důkladná sanitace rány v celkové anestezii s jejím omytím 10-15 litry mýdlového roztoku, vysušením a ošetřením 7-10 litry antiseptických roztoků.

2. Provedení protiotvorových řezů v nejvzdálenějších kapsách vytvořené chlopně.

3. Pokud u obětí došlo ke zlomeninám kostí s defekty kostní tkáně, byla použita lokální antibakteriální terapie (rozpěrky nebo kuličky z kostního cementu s antibiotikem).

4. Předpokladem pro zpracování tkáňového laloku bylo chránit exfoliovanou pokožku síťovými materiály, přičemž v oblasti poškození kůže zůstala široká „brána“.

5. Zřízení vakuového drenážního systému pro exfoliovanou pokožku s vytvořením 1 až 3 portů v projekci brány v konstantním režimu 120 mm. Hg Umění.

6. Aby byly kožní tkáně chráněny před tlakem hmotnosti končetiny a fixací zlomenin, byla tato imobilizována pomocí externího fixačního tyčového aparátu.

Důležitým faktorem pro zachování životaschopnosti odchlípených kožních laloků bylo načasování poskytování primární specializované zdravotní péče. Klíčovým prvkem této techniky byla vakuová drenáž dutiny tvořené exfoliovanou kůží a pod ní ležícími tkáněmi. Zřízení podtlakového systému v dutině odloučených tkání bylo provedeno při příjmu pacientů do specializované nemocnice na dobu 5-7 dnů. První den měl výtok obvykle hemoragický charakter, v pozdějších obdobích převládal serózní výtok. Procedura vysávání poškozené končetiny byla obvykle prováděna ve 2-3 sezeních. Po vyčištění rány a vytvoření zralých granulací na operačním sále v celkové anestezii bylo provedeno sekundární chirurgické ošetření rány a uzavření kožních defektů pomocí různých typů kožních štěpů.

Dočasná zevní imobilizace pomocí přístrojů byla zachována až do stádia plastické chirurgie. U zlomenin byla provedena sekvenční osteosyntéza.

Výsledky a diskuse

Pro správné pochopení patogeneze daného stavu jsme upravili a rozšířili návrh navržený V.K. Krasovitov poskytl stručnou klasifikaci poškození kůže „celého zbytku těla“ (kromě skalpování hlavy), ve které rozlišoval odchlípení kůže a avulzi kůže. Námi navržená klasifikace je uvedena na obrázku 1.

Termín „odmítnutí“, který se zdá poněkud staromódní, použil V.K. Krasovitov a zdá se, že nejpřesněji odráží stav uvažovaného jevu. Někteří autoři rozlišují úplnou a neúplnou separaci. To je do jisté míry významné v tom smyslu, že při neúplném natržení je kůže spojena s okolní PT úzkými můstky a propojkami. V takových případech jsou tyto fragmenty PT dodávány spolu s pacientem do nemocnice. Při úplné avulzi mohou tyto fragmenty PT zůstat v místě, kde došlo k poranění. Nepovažujeme za vhodné dělit avulzi na úplnou a neúplnou, protože to neovlivňuje volbu taktiky léčby. Je třeba poznamenat, že se zaměřením na pokusy o uzavření defektů vyplývajících z odmítnutí kožních tkání V.K. Krasovitov použil kůži doslova jako tkáňovou formaci, oddělující ji od podkladového podkožního tuku. to se odrazilo v stručné klasifikaci, kterou navrhl, kde použil termín „kůže“, stejně jako autoři pozdějších publikací. Za jednu z fází jejího odtrhávání považoval i loupání kůže. Zřejmě to bylo způsobeno nevyhnutelným nedodržením konzervace kůže při její exfoliaci a z hlediska volby terapeutické taktiky byl osud natržené kůže a exfoliované kůže stejný.

Při odtržení ztrácejí PT své anatomické spojení s okolními tkáněmi a tvoří defekt. Když se oddělí, PT si zachovává anatomické spojení v široké oblasti s okolními kožními tkáněmi, přičemž ztratilo spojení pouze se spodními tkáněmi. Naše úsilí bylo zaměřeno na zachování a roubování takových PT.

Odpojení PT může být otevřené nebo zavřené. Kritériem je přítomnost nebo nepřítomnost rány pronikající do povrchové fascie. Pokud je rána, je chirurgicky ošetřena a přes tuto ránu je provedena vakuová drenáž. V případě uzavřeného odchlípení se krycí tkáně vypreparují na fascii, hematom se evakuuje a dutina se promyje. Řez se provádí v typických oblastech nejvhodnějších pro tento účel s minimálním rizikem dalšího poškození anatomických struktur. Na stehně je to vnější povrch, na bérci – vnitřní a zadní povrch.

V tomto případě se na pozadí edému stahují kožní tkáně, okraje rány se rozcházejí, vytváří se vřetenovitý defekt, jehož délka odpovídá délce řezu a šířka je určena velikostí divergence okrajů rány. U otevřených poranění vzniká defekt v důsledku rejekce PT, excize neživotaschopné tkáně a divergence okrajů rány. Natržené PT po ošetření lze použít k dermoplastice dle Krasovitova k uzavření defektu.

Klinický příklad. Pacient P., věk 22 let. Dodáno na pohotovost v nemocnici 40 minut po nárazu do kola auta. Diagnóza: Otevřené traumatické odchlípení kůže a podkoží levé nohy S~900 cm2. Po protišokových opatřeních a vyšetření byl postižený 3 hodiny po zranění převezen na operační sál. V nemocnici strávil 28 dní a zcela se uzdravil. prvky péče jsou uvedeny na obrázcích 1-8.

V uvažované skupině 37 osob mělo izolované poškození měkkých tkání 20 (54,1 %). U 11 (29,7 %) obětí byla poranění PT kombinována s marginálními zlomeninami dlouhých kostí nebo zlomeninami malých kostí nohy. V 6 (16,2 %) případech se jednalo o zlomeniny stehenní nebo holenní kosti, které byly ošetřeny podle algoritmu otevřené zlomeniny.

Průměrná délka hospitalizace u pacientů s izolovaným poraněním měkkých tkání byla 24±18 dnů, u pacientů s marginálními zlomeninami dlouhých kostí nebo zlomeninami malých kůstek nohy 28±16 dnů. V kombinaci s diafyzárními zlomeninami dlouhých kostí se doba prodloužila a činila 46±28 dní.