Jednoduše řečeno, co je pneumotorax?
V posledních 20 letech probíhá aktivní vybavování klinik počítačovými tomografiemi (CT), nejnovějšími anesteziologickými a respiračními přístroji, zdokonalování technologie přípravy krevních složek dárců a zavádění moderních klinických protokolů souběžně s růstem vozového parku a počtu vysokoenergetických poranění [1]. Ve velkých klinikách, kde jsou soustředěni oběti s mnohočetnými poraněními, se získávají zkušenosti s léčbou různých těžkých kombinovaných poranění. Zároveň praxe účinné léčby pacientů s mnohočetnými poraněními nemá dostatečně dlouhou historii, aby byla v lékařské literatuře dostatečně pokryta ve všech aspektech. Mnohočetná poranění patří k nejsložitějším částem všeobecné chirurgie; rozmanitost kombinací a závažnost poranění implikuje obrovské množství informací, které budou růst souběžně s rozvojem medicíny, a je zapotřebí čas na postupné zobecnění jejích jednotlivých aspektů v literatuře. Jedním z důležitých přístupů k pokrytí problematiky mnohočetných poranění je diagnostika kombinovaného uzavřeného poranění hrudníku.
Poranění hrudníku dominuje ve struktuře kombinovaných poranění (podtyp polytraumatu) [2-4]. Těžké kombinované poranění hrudníku je doprovázeno vysokou úmrtností [5-8]. Včasná diagnostika a léčba poranění hrudníku u polytraumatu je důležitá jak kvůli fyziologické roli plic a srdce pro celý organismus, tak kvůli možným obtížím s včasnou diagnostikou.
Je nepopiratelné, že CT by mělo být standardem diagnostiky v případě mnohočetných traumatů, protože řeší téměř všechny obtíže s diagnostikou poranění hrudníku. Zároveň je třeba si uvědomit, že role radiografie i v klinikách s možností 24hodinového CT stále zůstává vysoká, nemluvě o zdravotnických zařízeních, kde to není možné. Hemodynamika u pacientů s mnohočetnými traumaty je často nestabilní, což je kontraindikací pro CT. Po počátečním CT, kde byly u pacienta zjištěny nekomplikované zlomeniny žeber, se může v podmínkách jednotky intenzivní péče na umělé plicní ventilaci rozvinout nebo dynamicky projevit jedno nebo více poranění. Není vždy možné a iracionální transportovat pacienta s těžkými kombinovanými poraněními na opakované CT vyšetření do 24 hodin namísto rentgenového vyšetření na místě.
Radiografie, široce používaná u polytraumatu, je často jedinou možnou a dostupnou objektivní metodou, provádí se u těžce nemocného pacienta v poloze vleže na zádech, což při přítomnosti 2 a více poranění (hemotorax, pneumotorax, plicní kontuze, atelektáza, ruptura bránice) může být extrémně obtížné interpretovat. Právě tato skutečnost komplikuje včasnou diagnostiku a může přispívat k hyper- i hypodiagnostice. Analýza chyb a obtíží při interpretaci těchto rentgenových snímků umožnila identifikovat řadu stereotypů, které diagnostiku komplikují.
Účelem zprávy je prezentovat hlavní stereotypy vnímání rentgenových snímků hrudníku, které komplikují diagnostiku poranění (pneumotorax, hemotorax, atelektáza, plicní kontuze, ruptura bránice) u uzavřeného poranění hrudníku s kombinovanými poraněními.
Komplexní rentgenové snímky pořízené v poloze vleže na zádech jsou „sirotky“ v tom smyslu, že prakticky chybí v široce dostupné chirurgické nebo radiologické literatuře. Jejich studium je pozastaveno mezi radiology a chirurgy. Radiologové bez kliniky mají potíže s interpretací takových rentgenových snímků a chirurgové postrádají radiografické zkušenosti. Kromě obtíží s interpretací rentgenových snímků v poloze vleže na zádech existují i další faktory, které komplikují neodkladnou péči. Patří mezi ně extrémně vážný stav postižených a omezený čas a příležitosti k vyšetření a rozhodování, přičemž minuty prodlení mohou být pro vážně nemocného pacienta smrtelné. V některých nemocnicích je kombinované poranění hrudníku vzácnou patologií a je obtížné získat potřebné zkušenosti adekvátní k neodkladné péči před transportem na další úroveň traumacentra nebo před příjezdem specializované péče.
Tento článek představuje řadu stereotypů, které brání správné diagnóze a optimální péči o uzavřené poranění hrudníku. Tyto stereotypy vznikají na základě dominantních informací v lékařské literatuře, jež se zabývá především zkušenostmi s léčbou otevřených a izolovaných poranění hrudníku.
Stereotypy, které budou níže prezentovány, se týkají deseti hlavních poranění: pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax, atelektáza, plicní kontuze, ruptura bránice, plicní edém, aspirace, syndrom respirační tísně, tuková embolie, které na rentgenovém snímku mohou mít podobné stíny, obtížně diagnostikovatelné při současné kombinaci. Léčba těchto poranění se přitom zásadně liší.
Stereotyp 1. Na rentgenovém snímku v poloze vleže na zádech očekávejte a hledejte typické známky pneumotoraxu a hemotoraxu, stejně jako na snímcích ve svislé poloze, které dominují literatuře.
Volný vzduch při pneumotoraxu na rentgenovém snímku v poloze vleže na zádech se pohybuje před plící, která může zabírat celou šířku zadní části hemithoraxu a na rentgenových snímcích se jevit narovnaná. Typické přímé a nepřímé příznaky pneumotoraxu uvedené na obrázku 1, spolu s auskultačními daty, umožňují jeho včasnou identifikaci při absenci typického znaku – okraje stlačené, kolabované plíce.
Obrázek 1. a) Typický znak p neumotorax na rentgenových snímcích v jakékoli poloze; b) Pneumotorax na rentgenovém snímku v poloze vleže na zádech, šipky označují proužek osvícení nad levou kopulí bránice, který se po 24 hodinách zvětšil na střední velikost a byl drenován; c) Na rentgenovém snímku v poloze vleže na zádech, šipky označují stín okraje dolního laloku levé plíce s pneumotoraxem, po 24 hodinách se na pozadí narůstajícího pneumotoraxu vyvinul kompletní kompresní kolaps levé plíce; d) Na rentgenovém snímku v poloze vleže na zádech, šipky označují posun mediastina doleva, hluboký pravostranný kostní sinus s tenzním pravostranným pneumotoraxem s těžkým respiračním selháním.
Volná krev v pleurální dutině v poloze vleže na zádech se rozprostírá po zadní stěně dutiny a na rentgenovém snímku ztmavuje celé plicní pole, přičemž skrývá stíny okraje kolabované plíce, stín atelektázy, plicní kontuze, výstup břišních orgánů do pleurální dutiny přes rupturovanou bránici. Intenzita ztmavnutí závisí na množství krve. Ztmavení je obvykle rovnoměrné, „zakalené“, skrývá kontrastní stíny, zatímco stíny z kontuze plicního parenchymu, plicního edému, syndromu respirační tísně jsou heterogenní a kontrastnější.
Obrázek 2 ukazuje typické znaky hemopneumotoraxu na rentgenových snímcích ve vzpřímené poloze a specifické znaky hemopneumotoraxu na rentgenových snímcích v poloze vleže na zádech celkem.
Obrázek 2. a) Typické příznaky hemopneumotoraxu na rentgenových snímcích ve svislé poloze, šipka označuje okraj kolabované plíce, horizontální úroveň ztmavnutí indikuje přítomnost volného vzduchu nad tekutinou; b) Na rentgenovém snímku v poloze vleže na zádech je celkové, homogenní, „zakalené“ ztmavnutí pravého hemithoraxu, které naznačuje hemotorax zakrývající hranice bránice a srdce, šipka však ukazuje jasný stín okraje pravých okrajů srdce, což nepřímo naznačuje přítomnost volného vzduchu; c) Jeden z CT řezů po rentgenovém snímku a), kde je jasně viditelná přítomnost volného vzduchu a tekutiny; d) Na rentgenovém snímku v poloze vleže na zádech je vlevo napjatý hemopneumotorax, projevující se posunem mediastina doprava, hlubokým levým rebrobrenčním sinusem, určitým zploštěním levé kopule bránice, intenzita ztmavnutí naznačuje malý hemotorax (při hrudní thorakence bylo odebráno 800 ml krve), vzduch při hrudní thorakence vycházel pod tlakem.
Stereotyp 2. Více důvěřovat rentgenovému snímku, ignorovat auskultaci
Auskultace u polytraumatu je obzvláště důležitá, pokud je rentgenový snímek pořízen v poloze vleže na zádech a není možné provést CT. Schopnost poslechu plic zvyšuje efektivitu lékaře jak v diagnostice, tak v léčbě polytraumatu. Tenzní pneumotorax a srdeční tamponáda jsou život ohrožující patologie, které by měly být detekovány klinicky, nikoli instrumentálně, protože nemusí být čas na poskytnutí pomoci.
Linie okraje kolapsované plíce na rentgenovém snímku může být tak jemná, že se podivně objevuje a mizí na pozadí celého stínu. Obrázek 3a ukazuje příklad takového pneumotoraxu. Fenomén „nestálého“ stínu je na nativním rentgenovém snímku zřetelnější než na fotografii v časopise. Bez auskultace je pravděpodobnější, že takový pneumotorax unikne. Naopak ne všechny kontrastní linie „okraje kolapsované“ plíce jsou skutečně takové. Na obrázku 3b-d jsou jasné linie „okraje kolapsované“ plíce ve skutečnosti stíny z kožního záhybu na zádech. Kožní záhyby se snadno tvoří u pacientů s „volnou“ kůží při pohybu rentgenové kazety zprava doleva, nahoru-dolů. U takových rentgenových snímků bez auskultace je vysoká pravděpodobnost nadměrné diagnózy a zbytečné torakocentézy s rizikem iatrogenních komplikací.
Obrázek 3. a) Pneumotorax s nestálým stínem okraje kolabované plíce (v kruhu je stín okraje plíce, který se někdy objeví, někdy zmizí); bd) Falešné pneumotoraxy způsobené kožními záhyby na zádech
Stereotyp 3. Věnujte pozornost pouze zesvětlení a ztmavení, ignorujte typ umístění a posouzení polohy mediastinálního stínu
Skutečný posun mediastinálního stínu na komplexních rentgenových snímcích může být klíčem k diagnóze. Mediastinální stín se posouvá na jednu nebo druhou stranu při otáčení hrudníku zleva doprava nebo zprava doleva. Tento posun je falešný a je způsoben asymetrickým umístěním, které je možné při polytraumatu. Pro posouzení polohy mediastinálního stínu je proto nutné nejprve posoudit symetrii tohoto umístění. Obvyklými orientačními body symetrie jsou poloha sternálních konců klíčních kostí vzhledem k trnovým výběžkům obratlů. Vzdálenost mezi sternálním koncem klíční kosti a stínem trnovým výběžkům hrudních obratlů by měla být stejná. Dalším orientačním bodem je šířka pravé a levé poloviny hrudníku ve srovnání. Při otáčení zleva doprava je levá polovina užší než pravá a naopak.
Pokud dochází k rotaci, tj. asymetrické poloze, ale mediastinální stín je ve fyziologické poloze, pak se jedná o skrytý posun mediastinálního stínu. Pokud je hrudník rotován zleva doprava, pak by se mediastinální stín měl posunout doprava, a pokud je místo toho stín ve fyziologické poloze, pak je mediastinum ve skutečnosti posunuto doleva. Posun doleva je způsoben tenzním pneumotoraxem, tenzním hemopneumotoraxem, velkým hemotoraxem vpravo, výstupem jater nebo jiných orgánů do pravé pleurální dutiny rupturou pravé kopule bránice nebo atelektázou vlevo.
Na obrázku 4a žluté čáry znázorňují asymetrické uspořádání, rotaci zleva doprava, ale stín mediastina je, na rozdíl od tohoto uspořádání, posunut doleva místo doprava. To znamená, že něco vpravo tlačí mediastinum doleva, nebo něco vlevo táhne mediastinum k sobě. Vlevo „může táhnout k sobě“ atelektázou, těžkou pneumofibrózou se snížením objemu plic a předchozí lobektomií. Na těle ani na snímku nejsou žádné stopy po torakotomii, které by naznačovaly možnost lobektomie. Není zde ani stínový snímek atelektázy nebo pneumofibrózy, který by vysvětloval posun mediastina doleva. Pak bychom vpravo měli hledat pneumotorax, který je přítomen podle nepřímých znaků (zploštění brániční kopule, prohloubení kostofreniční dutiny). Kromě uvedených příznaků hovoří pneumoperikardium také o tenzním pneumotoraxu (perikardiální linie může být takto kontrastována pouze tehdy, je-li v perikardiální dutině vzduch).
Na obrázku 4b je znázorněno stejné asymetrické umístění, rotace zleva doprava. V tomto případě je mediastinální stín mírně posunut podle umístění doprava. Rentgenový snímek ukazuje známky hemopneumotoraxu (hladina tekutiny a okraj kolabované plíce), protože posun mediastinálního stínu odpovídá umístění, což znamená, že hemopneumotorax není napjatý.
Na obrázku 4c jsou klíční kosti umístěny symetricky vzhledem k trnovému výběžku hrudního obratle, mediastinální stín by měl být ve fyziologické poloze. Je však posunut doleva, pravé obrysy páteře na úrovni srdce jsou „odhaleny“ a pravé okraje srdce jsou posunuty doleva. Co tlačí mediastinum vpravo nebo táhne mediastinum na sebe vlevo? Vpravo nejsou typické známky pneumotoraxu, vlevo je úplné ztmavnutí. To druhé může být v první den po poranění spojeno buď s hemotoraxem, nebo s atelektázou. Hemotorax v prvních hodinách poranění je častější než totální atelektáza celé plíce, takže chirurg, aniž by posoudil polohu mediastinálního stínu, stereotypně považoval úplné ztmavnutí za hemotorax, provedl torakocentézu vlevo. Výsledkem je iatrogenní totální pneumotorax. Po předběžném posouzení polohy mediastinálního stínu a zjištění jeho posunutí doleva spíše než doprava, jak by se dalo očekávat u masivního hemotoraxu vlevo, by chirurg mohl zpochybnit diagnózu hemotoraxu. Na rentgenovém snímku na obrázku 4a je podél horních levých kontur srdce patrný pás prosvětlení, který se běžně označuje jako příznak „siluety“ u atelektázy.
Další příklad s dislokací mediastina je znázorněn na obrázku 4d. Změny v plicním poli vlevo je obtížné interpretovat, proto se uchylujeme k posouzení polohy mediastinálního stínu. Při asymetrické poloze podle polohy klíčních kostí dochází k otočení zleva doprava. Při takovém otočení by se měl mediastinální stín posunout doprava. Posun je přítomen, ale pro takové otočení je nadměrný. To znamená, že něco tlačí vlevo nebo něco táhne vpravo. Vpravo nejsou žádné známky atelektázy (ztmavnutí, elevace kopule bránice), vlevo nejsou žádné typické, přímé známky pneumotoraxu a ani nepřímé známky (osvícení nad kopulí bránice, zploštění kopule, hluboký kostofreniální sinus). Bránice vlevo není jasně vizualizována, což ve spojení s posunem mediastina doprava odpovídá ruptuře bránice vlevo s výstupem břišních orgánů do levé pleurální dutiny. Pacient podstoupil operaci, brániční ruptura byla zašita. Posouzení polohy mediastina je obzvláště důležité v případě bilaterálních poranění a komplexních rentgenových snímků a může být klíčem k diagnóze.
Obrázek 4. a) Tenzní pneumotorax vpravo, podezření na něj lze podezřením z posunu mediastinálního stínu doleva i přes rotaci zleva doprava, dle hlubokého kostofreničního sinu, pneumoperikardu; b) Netenzní hemopneumotorax vlevo (vysvětlení v textu); c) Totální traumatická atelektáza levé plíce, příznak „siluety“; d) Ruptura levé kopule bránice s výstupem břišních orgánů do levé pleurální dutiny
Stereotyp 4. U tenzního pneumotoraxu musí dojít k úplnému kolapsu plic.
Obrázek 5. a) Tenzní pneumotorax vlevo s částečným (1/4) kolapsem plíce, s výrazným posunem mediastinálního stínu doprava; b) Tenzní pneumotorax vlevo s částečným (1/7) kolapsem plíce, se středním posunem mediastinálního stínu doprava; c) Tenzní pneumotorax vlevo s částečným (1/4) kolapsem plíce, s výrazným posunem mediastinálního stínu doprava, v oblasti stínu okraje lopatky je stín okraje levé plíce; d) Tenzní hemopneumotorax vlevo s částečným (1/6) kolapsem plíce, s výrazným posunem mediastinálního stínu doprava
Diagnostická interpretace rentgenových snímků hrudníku u těžce nemocných pacientů v poloze na zádech, kdy je CT z různých důvodů nemožné, by měla zohlednit auskultaci (plíce, srdce), inspekci (výkyvy, známky poranění), palpaci žeber, saturaci. Úvaha zahrnující výše uvedené skutečnosti musí nutně zahrnovat následující: jaká je poloha, kam by se mělo mediastinum posunout podle polohy, zda je posun mediastina? Pokud posun ano, je pravdivý či nepravdivý, skrytý, zmenšený či zvětšený polohou? Pokud je obraz komplikován bilaterálním poraněním, stává se úvaha (pokud je CT nemožné) vedoucí v diagnostice poranění hrudníku.
Informace o financování a střetu zájmů
Studie neměla žádné sponzorství.
Autor prohlašuje, že s publikací tohoto článku neexistují žádné zjevné ani potenciální střet zájmů.
1. Zranění: výzva k akci v oblasti veřejného zdraví: aktualizace založená na odhadech globálního zdraví WHO z roku 2015. E. Aldridge, D. Sethi, Y. Yon. Kodaň: Světová zdravotnická organizace, 2017. 28 s.
2. Tignanelli CJ, Rix A, Napolitano LM, Hemmila MR, Ma S, Kummerfeld E. Souvislost mezi dodržováním postupů založených na důkazech pro léčbu pacientů s traumatickými zlomeninami žeber a mírou úmrtnosti v traumacentrech v USA. Otevřená síť JAMA. 2020; 3(3): e201316. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.1316
3. Ziganshina ZA, Khasibulina AF, Konovalova OV. Kombinované trauma v chirurgii. Pokroky současných přírodních věd. 2013; (9): 78-78. Ruština (Ziganshina Z.A., Khasibulina A.F., Konovalova O.V. Kombinovaná traumata v chirurgii // Pokroky v přírodních vědách. 2013. č. 9. s. 78-78)
4. Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Poranění hrudníku způsobená klepetami: přehled výsledků a léčebných postupů z Národní databáze traumatu. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76(2): 462-468. doi: 10.1097/TA.0000000000000086
5. Peek J, Ochen Y, Saillant N, Groenwold RHH, Leenen LPH, Uribe-Leitz T a kol. Traumatické zlomeniny žeber: marker těžkého poranění. Celostátní studie využívající Národní banku dat o traumatech. Otevřeno akutní péče na traumatologii. 2020; 5(1): e000441. doi: 10.1136/tsaco-2020-000441
6. Bagnenko SF, Shapot YB, Tulupov AN, Lapitsky AV, Balabanova OV. Lékařská péče o mechanické poranění hrudníku a břicha v přednemocniční fázi. Grekov Bulletin of Chirurgie. 2007; (2): 47-50. Ruština (Bagnenko S.F., Shapot Yu.B., Tulupov A.N., Lapitsky A.V., Balabanova O.V. Lékařská péče o mechanické poranění hrudníku a břicha v přednemocniční fázi // Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov. 2007. č. 2. S. 47-50)
7. Bagnenko SF, Minnullin IP, Chikin AE, Razumny NV, Fisenko VS. Zlepšení lékařské péče o oběti dopravních nehod. Bulletin of Roszdravnadzor. 2013; (5): 25-30. ruština (Bagnenko S.F., Minnullin I.P., Chikin A.E., Razumny N.V., Fisenko V.S. Zlepšení lékařské péče o oběti dopravních nehod // Bulletin of Roszdravnadzor. 2013. č. 5. S. 25-30)
8. Tulupov AN, Shapot YB. Klasifikace mechanických poranění hrudníku. Grekovův bulletin chirurgie . 2007; (1): 21-24. Ruština (Tulupov A.N., Shapot Yu.B. Klasifikace mechanických poranění hrudníku // Grekovův chirurgický bulletin. 2007. č. 1. S. 21-24)