Onco Wiki – Nežádoucí účinky radioterapie

Nežádoucí účinky radioterapie jsou vedlejší účinky, které se vyskytují v důsledku jejího použití. Tyto účinky se také nazývají radiační reakce. Vyskytují se v orgánech, které se nacházejí v ozařované oblasti.

Nežádoucí účinky lze rozdělit na akutní, subakutní a chronické, v závislosti na době jejich výskytu.

Například akutní nežádoucí účinky se vyskytují během prvních 3–4 týdnů od zahájení radioterapie. Subakutní účinky se vyskytují během dvou týdnů až prvních tří měsíců po ukončení radioterapie. Nežádoucí účinky, které se vyskytnou 6 nebo více měsíců po dokončení radioterapie, se považují za chronické.

Akutní radiační reakce jsou poměrně časté, zřídka závažné a obvykle samy odezní. Obvykle se vyskytují v orgánech, jejichž buňky se rychle dělí. Patří mezi ně například kůže a sliznice (orofarynx, jícen, tenké střevo, konečník a močový měchýř).

Mezi subakutní nežádoucí účinky patří radiační pneumonitida (existuje také synonymní termín: „pulmonitida“ – zánět plicní tkáně v ozařovací zóně) a také poškození jater související s ozařováním (například během ozařování jaterních nádorů nebo žlučovodů).

Mezi pozdní radiační reakce patří fibróza (tvorba odumřelé, vláknité tkáně v ozářené oblasti), tvorba píštělí (častěji při ozařování pánevních orgánů: například děložního čípku, močového měchýře), ale i dlouhodobé poškození orgánů (například chronická proktitida – zánět sliznice konečníku atd.).

Jaké nežádoucí účinky se mohou vyskytnout během radioterapie?

Příznaky, které se mohou objevit během nebo po radioterapii, závisí na tom, na kterou oblast těla je nádor ozařován.

Kožní léze

Kožní reakce způsobené ozařováním se také nazývají radiační dermatitida nebo někdy epidermitida.

Radiační dermatitida se projevuje zarudnutím a suchostí kůže v ozařované oblasti, dále olupováním, pocitem nepohodlí a v některých případech i svěděním.

Někdy se na kůži mohou tvořit praskliny a bolestivé, mokvající oblasti. Takové jevy se obvykle vyskytují v kožních záhybech, kde je výrazné pocení (například pod mléčnou žlázou nebo v oblasti podpaží, stejně jako v hrázi).

Lokální vypadávání vlasů se může objevit i při ozáření (například na pokožce hlavy při ozáření mozkových nádorů nebo na kůži axilární oblasti při ozáření mléčných žláz a lymfatických uzlin).

Slizniční léze

Nežádoucí účinky ze strany sliznic se nazývají radiační mukozitida nebo epitelitida.

Příznaky závisí na tom, které orgány se nacházejí v zóně záření nebo v její blízkosti.

Například v důsledku ozáření nádorů hlavy a krku (u rakoviny nosohltanu, hrtanu, jazyka atd.) se mohou vyskytnout následující jevy:

• Radiační stomatitida je léze ústní sliznice. Mezi její příznaky patří: suché rty a vřídky v koutcích úst, sucho v ústech, snížené slinění, zarudnutí ústní sliznice a v některých případech i výskyt vředů na ní, stejně jako krvácení dásní při kontaktu s jídlem, při čištění zubů nebo při vyšetření ústní dutiny;
• radiační ezofagitida – reakce z jícnové sliznice, jako je bolest a potíže s polykáním, pálení žáhy a pálení žáhy.

Radiační mukositida se vyskytuje u více než 80 % pacientů podstupujících radioterapii pro rakovinu hlavy a krku. Přidání chemoterapie také zvyšuje pravděpodobnost a závažnost mukositidy.

Při ozařování pánve se mohou objevit příznaky jako:

• radiační kolitida a proktitida (nazývaná také rektitida) – reakce z tlustého střeva a konečníku: například křeče a bolesti břicha, změny ve stolici (průjem nebo zácpa, případně střídání obou), nečistoty ve stolici – například hlen a ve vzácných případech krev, a také bolest a nepříjemné pocity v konečníku a řiti;
• radiační poškození močových cest – cystitida a uretritida.
  Mohou se projevovat jako časté močení, nepříjemné pocity a bolest při močení, oslabení proudu moči, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře. V některých případech se může objevit retence moči – neschopnost močový měchýř vyprázdnit.

Za zmínku stojí samostatně jevy ze sliznic hráze a pochvy, ke kterým dochází během ozařování pánevních orgánů.

Pokud je postižena sliznice hráze a pochvy, může se v těchto oblastech objevit nepohodlí a bolestivé pocity, stejně jako zarudnutí sliznice, výskyt prasklin a mokvajících oblastí, které jsou doprovázeny hojným průhledným výtokem. Pokud dojde k infekci, výtok může zežloutnout nebo nazelenat.

Po absolvování radioterapie se může objevit vaginální suchost a související nepohodlí, například při pohlavním styku.

Některé další jevy

Během ozařování břišních a pánevních orgánů se může objevit nevolnost a zvracení v důsledku radiačního poškození buněk tenkého a tlustého střeva. Tyto jevy se objevují také při ozařování mozkových nádorů v důsledku radiačního mozkového edému.

Radiační mozkový edém je někdy doprovázen také příznaky, jako jsou záchvaty, bolesti hlavy, které neustupují po užití léků proti bolesti, změny vidění (například dvojité vidění), nestabilita při chůzi, nejistota chůze a změny duševního stavu.

Během radioterapie a po určitou dobu po jejím ukončení lze pozorovat: zvýšení teploty na subfebrilní hodnoty (z 37.0 na 37.7-37.8), slabost, zvýšenou únavu, postupnou únavu, podrážděnost, plačtivost.

V některých případech se může během léčby snížit počet krevních buněk. K tomu může dojít při podávání kombinované chemoradiační terapie (současné podávání radioterapie a chemoterapie), stejně jako při podávání samotné radioterapie.

Také během a po radioterapii může dojít k otoku měkkých tkání, včetně hromadění lymfy – lymfostáze, která vede k otoku končetin. Například při ozařování mléčné žlázy a lymfatických uzlin dochází k lymfostáze v horní končetině na straně ozáření. Stejné jevy, ale v dolních končetinách, se vyskytují při ozařování pánevních orgánů (například u rakoviny děložního čípku).

Jedním ze závažných vedlejších účinků radioterapie, které se mohou objevit, je krvácení. Může se objevit v různých oblastech: například gastrointestinální krvácení, plicní krvácení atd. Drobné krvácení nebo krvavý výtok mohou odeznít samo nebo s pomocí léků, zatímco závažné život ohrožující stavy vyžadují neodkladný zásah.

Jaké nežádoucí účinky se mohou objevit po radioterapii?

Radiační pneumonitida

Jedná se o poškození plicní tkáně v důsledku ozáření, například v důsledku nádoru plic, mediastina nebo během pooperační radioterapie rakoviny prsu.

Mezi příznaky radiační pneumonitidy může patřit horečka, dušnost, kašel (který může být suchý nebo s vykašláváním sputa), bolest na hrudi (tzv. pleurální bolest – bolest po stranách hrudníku, která se může zesílit při kašlání nebo hlubokém nádechu).

Radiační poškození jater

Radiačně indukované onemocnění jater (RILD) může být klasické a neklasické.

Klasická verze RILD může být doprovázena příznaky, jako jsou:

• ascites (tekutina v břišní dutině) bez žloutenky;
• hepatomegalie (zvýšení velikosti jater);
• zvýšená produkce jaterních enzymů (zejména ALT-alaninaminotransferázy).

Příznaky RILD obvykle samy odezní a nevyžadují léčbu. V závažných případech se příznaky léčí diuretiky (močopudnými léky) nebo laparocentézou, což je chirurgické odstranění tekutiny z břišní dutiny.

Chronické nežádoucí účinky

Fibróza tkání ozářené oblasti se může objevit i dlouho po léčbě. Jedná se o proces tvorby husté odumřelé tkáně v místě původního nádoru a v oblastech, které ho obklopují.

Fibróza se může projevit jako zhutnění měkkých tkání (například mléčné žlázy) a také snížením jejich elasticity (například ztrátou elasticity vaginálních tkání). V prvním případě se nemusí vyskytnout žádné další příznaky, zatímco ve druhém případě může ztráta elasticity komplikovat vaginální vyšetřovací metody a způsobovat nepohodlí a bolest při pohlavním styku.

Vznik píštělí (otvorů mezi orgány) může vést k takovým nepříjemným jevům, jako je uvolňování stolice z močové trubice močí (v případě vezikorektální píštěle) nebo z pochvy (v případě vaginálně-rektální píštěle) atd.

Jak se vyhnout nežádoucím účinkům?

Prevence výskytu závažných a výrazných nežádoucích účinků začíná již ve fázi plánování radioterapie.

Za tímto účelem se provádí značení pomocí fixačních zařízení a zařízení pro sledování pohybu nádoru během nádechu a výdechu (respirační senzor). Při značení se na tělo pacienta pomocí fixu nanášejí značky (kříže). Slouží jako reference pro reprodukci stejné polohy těla pacienta během léčebného postupu.

V procesu přípravy léčebného plánu radioterapeut a lékařští fyzici pečlivě kontrolují rozložení dávky záření nejen na samotný nádor, ale i na zdravé tkáně, které ho obklopují, aby bylo zajištěno maximální pokrytí radiační zóny dávkou a minimální pokrytí sousedních orgánů. Těchto cílů je v současnosti dosahováno díky moderním metodám plánování a provádění radioterapie.

Dieta

Pro zmírnění radiační kolitidy a proktitidy může být po dobu léčby předepsána dieta. Ta zahrnuje omezení konzumace potravin, které při trávení uvolňují nadměrné množství plynů.

Mezi takové produkty patří například chřest, pivo, brokolice, růžičková kapusta, zelí, květák, kukuřice, sušené fazole, hrášek a další luštěniny, česnek, pórek, mléko a další mléčné výrobky s laktózou (pokud existuje intolerance laktózy), cibule, sušené švestky.

Během léčby se doporučuje jíst vařenou zeleninu místo syrové.

Během léčby se obvykle vyhýbají i perlivým nápojům, jako je limonáda nebo minerální voda, a omezují se cukerné alkoholy, jako je xylitol, sorbitol a mannitol. Tato omezení také pomáhají snížit podráždění močového měchýře a močových cest během radioterapie.

Abyste se vyhnuli závažným reakcím z jícnové sliznice, vyhýbejte se kořeněným jídlům a alkoholu.

Jídlo a tekutiny by se neměly konzumovat horké, ale při příjemné teplotě.

přípravy

V některých případech mohou být během léčby užívány léky k prevenci nežádoucích účinků.

Například při ozařování mozkových nádorů může ošetřující lékař předepsat dekongestanty, jako je dexamethason, acetazolamid (Diacarb), a také antiepileptika k prevenci záchvatů (ataků).

Péče o kůži a sliznice

Aby se během léčby zabránilo vzniku výrazných radiačních reakcí na kůži, je nutné dodržovat hygienu (sprchovat se 1–2krát denně) a také používat lokální přípravky. Mezi takové přípravky patří hydratační krémy a masti. Měly by se aplikovat po sprchování na čistou a suchou pokožku v ozařované zóně (v tomto případě je také vhodné věnovat pozornost naneseným značkám – křížkům – a uchovávat je).

Je důležité si uvědomit, že před radioterapií je nutné zbývající krém smýt ve sprše a po zákroku jej znovu nanést.

Při ozařování nádorů hlavy a krku se používají také lokální hydratační přípravky, jako jsou balzámy na rty, hydratační přípravky na pokožku, náhražky slin při silném suchu v ústech a ústní vody bez alkoholu.

Ke snížení vaginální suchosti lze také použít vaginální zvlhčovače a lubrikanty. K udržení elasticity vaginálních stěn se používá vaginální dilatátor.

Život

Během léčby byste se měli soustředit na to, jak se cítíte, a vyhýbat se významnému fyzickému a emocionálnímu stresu.

K úlevě od otoků měkkých tkání končetin, které jsou známkou lymfatické nedostatečnosti, se obvykle používají obecné rehabilitační metody:

• lehká gymnastika: krouživé pohyby v kloubech dolních nebo horních končetin zdola nahoru (začněte chodidlem, poté pohyby v kolenních a kyčelních kloubech);
• chůze: chůze venku nebo na běžeckém pásu;
• plavání a vodní aerobik;
• v případě potřeby – kompresní punčochy (punčochy nebo návleky); lze je zakoupit ve specializovaných ortopedických prodejnách, kde vám konzultanti pomohou vybrat správnou velikost;
• lymfatická drenážní masáž (samomasáž): ve směru od prstů u nohou k kyčelním kloubům a měkkým tkáním (třísla, stydká kost, podbřišek) – při lymfostáze dolních končetin; a ve směru od konečků prstů k ramenním kloubům – při lymfostáze horních končetin.

Fyzická aktivita a masáže by neměly způsobovat nepohodlí ani bolest.

Během léčby a po ní se dbá také na dostatečné množství bílkovin ve stravě. V případě potřeby se používá doplňková výživa – proteinové směsi nebo i sportovní výživa. Je důležité si uvědomit, že tyto složky se užívají jako doplněk k hlavní stravě a nenahrazují běžnou stravu.

Co dělat, pokud se objeví nežádoucí účinky?

Pokud se objeví radiační reakce, měli byste příznaky nahlásit svému radioterapeutovi nebo onkologovi.

V závislosti na závažnosti příznaků může ošetřující lékař předepsat další vyšetření a nezbytnou léčbu. Například při silném průjmu během ozařování pánevních orgánů se předepisují léky proti průjmu a také léky, které odstraňují střevní křeče – antispasmodika.

Pokud se objeví nevolnost a zvracení, používají se antiemetika, jako je ondansetron.

Závěry

• V závislosti na době výskytu mohou být radiační reakce akutní, subakutní a chronické.
• Mohou se objevit radiační reakce kůže, sliznic, ale i radiační reakce z tkání orgánů v ozařované oblasti (plíce, játra).
• Hlavní fází prevence nežádoucích účinků radioterapie je její plánování s využitím moderních metod.
• Aby se zabránilo vzniku závažných radiačních reakcí během léčby a po ní, může být předepsána dieta nebo léky.

Co ještě číst?

• Článek z Pamětního onkologického centra Sloan Kettering
  „Zdroje pro pacienty, kteří přežili rakovinu hlavy a krku“ (v ruštině)
• Článek z onkologického centra Memorial Sloan Kettering: „Jak snížit riziko vzniku lymfedému nohou“ (v ruštině)
• Článek z onkologického centra Memorial Sloan Kettering: „Jak používat vaginální dilatátor“ (v ruštině)
• Článek z Centra pro rakovinu Memorial Sloan Kettering: „Zlepšení vulvovaginálního zdraví“ (v ruštině)
• Článek z onkologického centra Memorial Sloan Kettering „Lymfedém a rakovina prsu“ (v ruštině)
• Článek z onkologického centra Memorial Sloan Kettering „Často kladené otázky o lymfedému souvisejícím s léčbou rakoviny prsu“ (v ruštině)

• Článek v onkologickém centru Memorial Sloan Kettering „Abdominální radioterapie“ (v ruštině)

Navštivte lékaře

Naše články jsou psány s ohledem na principy medicíny založené na důkazech. Při přípravě materiálů žádáme o radu praktické lékaře a odkazujeme na důvěryhodné zdroje. Všechny naše texty jsou však poradenského charakteru a nenahrazují návštěvu odborníka.

Proč potřebujeme vaši pomoc?

Online encyklopedie o rakovině „Onco Wiki“ je charitativní projekt nadace „Ne nadarmo“, který existuje z darů. Díky darům nadace hradí práci týmu „Onco Wiki“ – autorů, editorů, ilustrátorů a vývojářů. Každá sekce encyklopedie obsahuje 30 až 55 článků, které vytváří 20–40 autorů. Jedná se o praktikující onkology z předních ruských i zahraničních onkologických center. Naši autoři se řídí principy medicíny založené na důkazech, zaměření na pacienta a spoléhají se na ověřená moderní data. V současné době shromažďujeme finanční prostředky na přípravu sekcí o nádorech hlavy a krku – projektu můžete pomoci jednorázovým nebo měsíčním darem. Děkujeme!

Kožní reakce při chemoterapii, cílená terapie, imunoterapie – vyrážka, svědění, suchá kůže, syndrom ruka-noha. Onkolog-chemoterapeut Irina Aleksandrovna Tverezovskaya hovoří o léčbě a prevenci kožní toxicity.

• arrow_forwardJmenování
• arrow_forwardCeny

Kožní reakce se objevují u pacientů, kteří dostávají jak cílenou chemoterapii, tak imunoterapii. Kůže po chemoterapii trpí v důsledku toxických účinků léků na rychle se dělící buňky – dělají ji zranitelnou a citlivou.

Typy kožní toxicity

• Vyrážka podobná akné, papulární nebo kopřivka;
• Svědicí pokožka;
• Kožní ulcerace;
• suchá kůže;
• syndrom ruka-noha;
• Fotosenzitivita;
• Změny nehtů (onycholýza a paronychie);
• Hyperpigmentace kůže a další.

Jak se projevuje kožní toxicita během chemoterapie?

Během léčby se u pacienta mohou objevit vyrážky na kůži, která se stává velmi suchou, olupuje se a praská. Akné po chemoterapii se objevuje na obličeji i na těle – jedná se o aknózní nebo papulární vyrážku a při aplikaci určitých cílených léků pacienty trápí svědění kůže.

Kůže na dlaních a chodidlech zhrubne, zčervená, má pocit pálení, brnění, znecitlivění a mohou se u ní objevit puchýře, ulcerace nebo otoky, které narušují každodenní činnosti.

Kůže se stává velmi citlivou, takže po pobytu na slunci se mohou objevit fotoalergické reakce na exponovaných místech těla. Kožní toxicita z chemoterapie ovlivňuje také nehty a nehtové záhyby – mohou ztmavnout, loupat se a zanítit se.

Důležité! Kterýkoli z výše uvedených příznaků je vedlejším účinkem a jejich nedostatečná lékařská kontrola může vést ke zbytečným průtahům v terapii a přerušování léčby. Objevení se kožní toxicity je důvodem k vyhledání symptomatické terapie k zastavení dermatologických reakcí.

Chemoterapie, cílená terapie, imunoterapie: které léky ovlivňují kůži?

Každý typ protinádorové terapie má své vlastní charakteristiky kožní reakce, objevují se přibližně 2–3 týdny po zahájení léčby.

Chemické látky, které způsobují kožní toxicitu, jsou:

1. liposomální doxorubicin;
2. kapecitabin
3. 5-fluorouracil
4. Etoposid
5. paklitaxel
6. Cisplatina
7. doxorubicin
8. Bleomycin.

1. Panitumumab
2. cetuximab
3. Gefitinib
4. Erlotinib
5. Afatinib
6. vandetanib
7. Lapatinib

Kožní toxicitu způsobují také inhibitory kináz:

1. Imatinib
2. sorafenib
3. sunitinib
4. pazopanib
5. axitinib
6. regorafenib
7. vemurafenib
8. dabrafenib
9. Trametinib.

Imunoterapeutické léky, které způsobují vyrážku, svědění a další kožní reakce, jsou:

1. ipilimumab
2. atezolizumab
3. nivolumab
4. pembrolizumab
5. Durvalumab
6. Prolgolimab.

Co děláme pro zvládnutí kožní toxicity?

Klinické zkušenosti a znalosti o vedlejších účincích chemoterapie, cílené terapie a imunoterapie nám umožňují zvládat kožní toxicitu. Pomocí správně zvolené symptomatické terapie redukujeme vyrážky, svědění, tělesné vyrážky, syndrom ruka-noha a předcházíme jejich dalšímu projevu.

Léčba kožní toxicity po chemoterapii trvá 3 až 5 dní a zahrnuje:

1. Antibiotika
2. Antihistaminika, která zmírňují svědění
3. Analgetika
4. Glukokortikosteroidy v intravenózní a lokální formě.

Po ukončení symptomatické terapie vydáváme všechna potřebná doporučení pro další léčbu (užívání léků v lokální i tabletové formě). Naší prioritou je pomoci vám zmírnit nepohodlí a udržet vysokou kvalitu života během náročné, ale život zachraňující léčby.

Klinický případ: kožní toxicita při cílené léčbě inhibitorem EGFR

Klinický případ: kožní toxicita při cílené léčbě Panitumumabem

Dnes chceme mluvit o takovém vedlejším účinku cílené terapie, jako je kožní toxicita, a jak se s tím můžete vyrovnat.

Na naši kliniku přišla pro pomoc žena narozená v roce 1951. s diagnózou rakoviny tlustého střeva T3N0M0. V roce 2017 podstoupila radikální operaci, ale v březnu 2021 došlo k relapsu – objevily se metastázy ve vaječnících s invazí do levého močovodu a pobřišnice s karcinomatózou.

Podstoupila operaci, dle výsledků molekulárně genetické studie nebyly zjištěny mutace KRAS a NRAS. Po operaci v městském ústavu začala od července 2021 do února 2022 podstupovat adjuvantní chemoterapii podle režimu FolFOX + monoklonální protilátky (anti-EGFR).

Oba léky proti EGFR, cetuximab i panitumumab, mají společný vedlejší účinek: kožní toxicitu.

Již po 2. kúře se u pacienta začaly objevovat charakteristické kožní komplikace v podobě pustulózní vyrážky na obličeji a zádech. Je známo, že čím závažnější je kožní toxicita, tím větší je účinek léčby, proto se v terapii pokračovalo.
Pacientce však nebyly poskytnuty řádné rady ohledně péče o vyrážku a trpěla až do 8. kurzu.

V 9. a 10. cyklu chemoterapie byl na naléhání pacienta cílený lék vysazen, protože stupeň toxicity způsobil pacientovi obrovské nepohodlí a utrpení. Kožní vyrážky narůstaly: otoky měkkých tkání obličeje s překrytím očních víček, masivní pustulózní elementy, které splývaly v souvislou krustu po celém obličeji – to vše bylo doprovázeno neuvěřitelným svěděním, pálením a bolestí.

V tomto stavu se na nás v únoru 2022 obrátila o pomoc.
Okamžitě jsme zahájili intenzivní symptomatickou terapii: antibiotika, antihistaminika zmírňující svědění, analgetika, nitrožilní a lokální kortikosteroidy od 7. do 11. února.

Během 5 dnů došlo k úplné úlevě od všech symptomů a pacientka absolvovala poslední 2 cykly cílené chemoterapie na naší klinice.
Po provedení kontrolních vyšetření a stabilizaci jsme ji od 02.2022 převedli na udržovací léčbu kapecitabinem.

V průběhu 7 měsíců již na 2 kontrolních vyšetřeních udržela stabilní stabilizaci bez bolestivé kožní toxicity.

Včasná korektivní léčba kožních reakcí a změna protinádorové terapie umožnily udržet kvalitu života a stabilizovat onemocnění.