Vestibulární syndrom u koček | Centrum veterinární MRI diagnostiky VCST

AutořiAzarova M. S., Gerasimov A. S., Veterinární klinika Ivana Fillmora, Petrohrad. Albul A. V., veterinární neurolog, Veterinární klinika neurologie, traumatologie a intenzivní péče, Petrohrad. Belousovova N. I., lékařka specializující se na magnetickou rezonanci, Veterinární centrum magnetické rezonance v Petrohradu.

Použití moderních diagnostických metod u psů se syndromem cauda equina umožňuje lokalizovat oblast, kde je nerv poškozen. Z kolektivního termínu „syndrom cauda equina“ (lumbosakrální syndrom) je tedy možné rozlišit několik samostatných patologií.
Jedním z míst, kde může dojít ke kompresi nervů, jsou meziobratlové (foraminální) otvory, kterými procházejí kořeny segmentálních nervů. Poškození na této úrovni vede k rozvoji radikulopatie (radikulárního syndromu). Radikulopatie jsou ve veterinární medicíně diagnostikovány jen zřídka. To je způsobeno několika faktory. Zaprvé, patologie postihující výhradně nervový kořen jsou relativně vzácné. Zadruhé, lokální a vizuální diagnostika takových lézí může být obtížná kvůli vzácnému projevu symptomů lokalizujících lézi. Zatřetí, takové léze jsou často „maskovány“ ortopedickými patologiemi v pánevní končetině.

Anatomie regionu

Psi mají obvykle sedm bederních obratlů a tři nebo čtyři srostlé obratle, které tvoří křížovou kost. Oblouk a tělo obratle tvoří páteřní kanál, který obsahuje míchu.

Po celé délce míchy se z každého segmentu rozprostírá dvojice dorzálních (senzorických) a dvojice ventrálních (motorických) kořenů. Na dorzálních kořenech se nacházejí míšní uzliny (ganglia). Srůstem dorzálních a ventrálních kořenů vznikají míšní nervy. Počínaje 3. bederním obratlem se průřez míchy zmenšuje a tvoří se míšní kužel, který se na úrovni 4.-5. bederního obratle dělí na samostatné svazky nervů – koňský ocas.
Míšní nervy opouštějí kanál foraminálními (meziobratlovými) otvory umístěnými v postranních částech páteře a tvořenými oblouky, těly a kloubními výběžky dvou sousedních obratlů.

Každý míšní nerv se obvykle dělí na tři nebo čtyři větve, které vycházejí z hlavního kmene: meningeální, dorzální, ventrální a komunikující (obr. 1).
Lumbosakrální plexus je tvořen ventrálními větvemi nervů L3, L4, L5, L6, L7 S1, S2, S3. V lumbosakrálních plexusech existuje značná individuální variabilita.
Z bederní části plexu vycházejí následující velké nervy: kraniální a kaudální iliohypogastrický, ilioinguinální, genitofemorální, laterální kožní stehenní vlákno, femorální a obturátorový.
Z sakrální části plexu – lebeční hýžďový, kaudální hýžďový, kaudální kožní nerv stehna, pudendální, sedací nervy (obr. 2).

Etiologie

Pomocí zkratky VITAMÍN D můžeme identifikovat hlavní mechanismy, které vedou k izolovanému poškození kořenů.
V – porucha krevního oběhu. Zřídka se jedná o primární příčinu, ačkoli porucha žilního odtoku je nejvýznamnějším patologickým mechanismem vedoucím k rozvoji klinických příznaků.

I – zánětlivé patologie způsobující zvětšení objemu tkáně, což vede ke kompresi nervových kořenů a cév v oblasti meziobratlového otvoru. K tomu může dojít při discitidě, diskospondylitidě, fazetové artritidě. Zánět může mít iatrogenní povahu: nesprávně zavedený implantát nebo injekce dráždivého léku během paravertebrální blokády.
Z – zranění, zejména kloubní výběžky, jsou jednou z častých příčin komprese nervových kořenů.
A – vývojové anomálie, jako například přechodný obratel, mohou přispívat k rozvoji změn zodpovědných za kompresi nervového kořene, ale samy o sobě kompresi způsobit nemohou.

M – metabolické poruchyNapříklad sekundární alimentární hyperparatyreóza, u které se významně zvyšuje pravděpodobnost poranění obratlů; osteofyty při hypervitaminóze A u koček. Specifická komprese jednoho nebo více kořenů může být způsobena myxedémem u těžké hypotyreózy u psů.
I – idiopatické kořenové léze. Jsou vzácné.
N – neoplazie. Nádorové léze patří mezi nejčastější příčiny izolovaného poškození nervových kořenů. Nejčastěji se komprese vyvíjí v důsledku stlačení kořene nádorem okolních tkání (u koček zpravidla s lymfomem, u psů s metastatickým poškozením obratle).
D – degenerativní. Patří sem komprese způsobené patologií meziobratlových plotének. Jedná se o lateralizovanou protruzi disku L7-S1, nejčastěji se vyskytující u velkých psů středního a staršího věku. U psů chondrodystrofických plemen může být komprese způsobena vytlačením disku do lumen foraminálního otvoru. Do této skupiny příčin patří také spondylóza a spondyloartroza s rozvojem osteofytů, které způsobují stenózu foraminálních otvorů, a také hyperplazie vazivového aparátu s nestabilitou.
Schematické znázornění některých možných příčin komprese a jejich lokalizace je znázorněno na Obr. 3.

Klinické příznaky

Komprese periferních nervů a nervových kořenů, stejně jako nádory v raném stádiu, často způsobují kulhání a bolestivost (známky poškození nervových kořenů), charakteristické pro muskuloskeletální poruchy. Pro identifikaci typických neurologických deficitů je nutné kriticky zhodnotit výsledky neurologického vyšetření těchto zvířat. V takových případech jsou pro lokalizaci léze v periferním nervu nebo nervovém kořeni vhodné elektrodiagnostické metody.
Někdy je při úvodním vyšetření pacienta extrémně obtížné určit lokalizaci patologie. To je dáno především tím, že mnoho míšních nervů vychází z několika nervových kořenů. V důsledku toho se neurologický deficit ne vždy projeví, nebo se projevy neurologické poruchy omezují na bolest.
Zvíře může kulhat kvůli bolestivým pocitům. Pokud má pacient na postižené straně zjevné ortopedické patologie, může lékař udělat chybu tím, že neprovede řádné neurologické vyšetření.
Neurologický deficit je nejčastěji zjištěn při poškození nervového kořene L7, který nese vlákna tvořící sedací nerv. Obvykle se jedná o poruchu propriocepce, která může progredovat do plegie svalů inervovaných sedacím nervem. Někdy dochází k poruše citlivosti (povrchové nebo hluboké) oblastí inervovaných sedacím nervem. Zvířata mohou vykazovat „plantigrádní chůzi“ nebo naopak neschopnost ohnout hlezenní kloub, v důsledku čehož pes při chůzi „hází“ tlapku dopředu.
Při postižení L5 může dojít k poruše chůze v důsledku zhoršené inervace femorálního nervu k extenzoru kolene – čtyřhlavému svalu stehennímu.
Vzorec denervační atrofie pomáhá zúžit hledání léze na specifický nerv nebo skupinu nervů. Kromě toho si zvířata s poraněním nebo onemocněním periferních nervů někdy sami poškozují oblast inervovanou postiženým nervem. Toto chování je zřejmě způsobeno dysestézií (parestézií) vzniklou v důsledku ektopické excitace axonálních výběžků v neuromu nebo senzorických neuronů v gangliu dorzálního kořene postiženého nervu. Někdy je sebepoškozování tak závažné, že vyžaduje amputaci postižených prstů, končetiny nebo ocasu.

Radiografie

Laterální a ventrodorzální rentgen může odhalit přítomnost osteofytů koncových plotének. Pro vizualizaci laterálních osteofytů koncových plotének mohou být užitečné levé a pravé šikmé ventrodorzální projekce se sklonem 15–30°. Rentgenové snímky pořízené ve správných laterálních projekcích lze použít k vyhodnocení velikosti a osteofytů laterálních otvorů (s výjimkou posledního bederního otvoru) umístěných v blízkosti středu rentgenového paprsku.
Rentgenové vyšetření neposkytuje možnost posoudit stav meziobratlových otvorů L7-S1, protože neexistují žádné polohy a projekce, ve kterých by jiné části obratlů nebo pánevních kostí nebyly překryty projekcí otvorů. Rentgenové vyšetření neumožňuje spolehlivé posouzení stavu fazetových kloubů.
Pro správnou diagnózu foraminální stenózy jsou nutné tomografické metody.

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)

Jedná se o metodu vizuální diagnostiky měkkých tkání, metodu volby při studiu centrálního nervového systému. Dnes není diagnostika centrálního nervového systému bez magnetické rezonance možná.
Při vyšetření lumbosakrální oblasti umožňuje magnetická rezonance identifikovat léze, jako je zánět (diskospondylitida, myelitida); degenerativně-dystrofické léze meziobratlové ploténky a stupeň jejich vlivu na nervová zakončení (poškození nervových kořenů při protruzi (obr. 4) nebo extruzi (obr. 5) meziobratlové ploténky); novotvary těl obratlů, nervových kořenů; následky traumatu (integrita nervových zakončení a stupeň jejich traumatu).
Pokud je nutné posoudit dynamickou kompresi, provádí se studie v napěťových polohách.
Na základě výsledků MRI diagnostiky může lékař určit léčebnou taktiku pacienta a předpovědět výsledek onemocnění.
MRI v žádném případě nevylučuje CT vyšetření. Ve většině případů onemocnění se obě metody významně doplňují, což lékaři umožňuje stanovit jedinou správnou diagnózu a předepsat léčbu.

Počítačová tomografie (CT)

K pochopení příčiny vzniku radikulárního syndromu často postačí nativní (bez zavedení kontrastní látky) počítačová tomografie. U středních a velkých psů je možné vizualizovat míšní kužel a nervy koňského ocasu díky epidurální tukové tkáni, která je obklopuje.

CT umožňuje vyhodnotit tvar a strukturu kostí, přítomnost hyperostózních zón nebo destrukčních oblastí, zúžení páteřního kanálu, velikost meziobratlových otvorů, přítomnost a lokalizaci osteofytů (obr. 6), posunutí fragmentů ve zlomeninách (obr. 7), posunutí a změnu průřezu míchy a nervových kořenů. Ve většině případů je možné vizualizovat extruzi a protruzi bederních plotének.

CT se zátěžovými polohami umožňuje posoudit nestabilitu obratlů a identifikovat dynamickou stenózu.
Zvýšení kontrastu rozšiřuje možnosti CT v případech, kdy je příčinou radikulárního syndromu měkké tkáně. CT se subarachnoidálním kontrastem (CT myelografie) umožňuje vizualizaci nervů koňského ocasu a posouzení jeho komprese. Epidurální kontrast lze použít k posouzení komprese kořenů v laterálních otvorech.

Elektrodiagnostické metody

Elektrodiagnostické metody umožňují včasnou detekci poškození nervových kořenů. To je dáno tím, že i mírný pokles počtu motorických jednotek (komplex struktur sestávajících z α-motorických neuronů, axonů, synapsí a svalových vláken, úzce funkčně souvisejících) ovlivní výsledky studie, zejména ve srovnání s kontralaterální stranou. Elektrodiagnostické metody výzkumu však neposkytují odpověď na příčiny léze.

Literatura:

1. Veterinární počítačová tomografie. T. Schwarz, J. Saunders. Wiley-Blackwell, 2011.
2. Millerova anatomie psa. Elsevier. 2013.
3. Klinické abnormality na CT snímku lumbosakrální páteře u starších psů velkých plemen. JC Jones, KD Inzana.
4. Diskografie a epidurografie pro hodnocení lumbosakrálního spojení u psů se syndromem cauda equina. P. Y. Barthez, J. P. Morgan, D. Lipsitz.
5. Počítačová tomografie lumbosakrální páteře u psa. J. C. Jones, R. E. Carttee, J. E. Bartels.
6. Účinky arteriální ischemie a žilní kongesce na bederní nervový kořen u psů. Shigeru Kobayashi, Kenichi Takeno, Tsuyoshi Miyazaki, Masafumi Kubota, Seichior Shimada, Takafumi Yayama, Kenzo Uchida, Eiki Normura, Erisa Mwaka, Hisatoshi Baba.
7. Příručka veterinární neurologie, 5. vydání. M. D. Lorenz, J. R. Coates, M. Kent.
8. Neurologie malých zvířat. A. Jaggy.
9. Daleko laterální extruze bederní ploténky: nálezy na MRI a chirurgická léčba. A. Fadda, J. Lang, F. Forterre.
10. Vliv mechanické komprese na vaskulární propustnost dorzálního kořenového ganglia. S. Kobayashi, H. Yoshizawa.

Kategorie: Vizuální diagnostika

Vestibulární systém koček je stejně jako u lidí zodpovědný za schopnost navigace ve vesmíru. Skládá se z centrální a okrajové části. Periferní část se nachází ve skalní kosti vnitřního ucha a zahrnuje:

Centrální částí jsou jádra umístěná v mozkovém kmeni, cerebellum a centrální dráhy. Při výskytu příznaků patologií vestibulárního aparátu se příčina potíží hledá v periferní nebo centrální části.

Standardní příznaky vestibulárního syndromu

Řada příznaků naznačuje vývoj syndromu:

• konstantní sklon hlavy na stranu, na jednu stranu;
• šilhání nebo mimovolní pohyby očních bulvů – nystagmus, který se může vyskytovat v kruhu, nahoru a dolů nebo doprava a doleva;
• zhoršená koordinace pohybů: kočka se při chůzi potácí, padá a nemůže sama vstát;
• chůze v kruzích.

V některých případech také nevolnost naznačuje problém. Žádný z konkrétních znaků bohužel nevypovídá o povaze problému a lokalizaci jeho lokalizace – centrální nebo periferní části vestibulárního aparátu.

Příčiny rozvoje periferního syndromu

Periferní vestibulární syndrom se vyvíjí z následujících důvodů:

1. Zánět ve středním nebo vnitřním uchu, který vzniká při průchodu infekce Eustachovou trubicí z hltanu nebo zevního zvukovodu. Někdy se zánět vyvine v důsledku přenosu infekčních patogenů v krvi nebo po poranění cizími předměty.

2. Přítomnost polypů středního ucha, které se vyvíjejí především u koček staršího a středního věku. Dá se léčit pouze chirurgicky.

3. Neoplazie (skvamocelulární karcinom, adenokarcinom). Onemocnění starších zvířat, které se léčí chirurgickým zákrokem s následným ozařováním a chemoterapií.

4. Idiopatický syndrom. Vyvíjí se u mladých koček a domácích mazlíčků středního věku. Přesné příčiny rozvoje idiopatického vestibulárního syndromu dosud nebyly stanoveny. Patologie může odeznít bez léčby během 7-14 dnů.

5. Vrozený syndrom. Nemoc barmských a siamských koček. Příznaky patologie spontánně vymizí nebo přetrvávají po celý život. V současné době neexistuje účinná léčba onemocnění.

Příznaky poruchy se objevují také v důsledku předávkování metronidazolem, aminoglykosidy a chlorhexidinem. Léky by měly být vysazeny.

Důvody rozvoje centrálního syndromu

Vývoj centrálního vestibulárního syndromu je ovlivněn následujícími faktory:

Diagnostika patologie

Diagnostické postupy u vestibulárního syndromu zahrnují vyšetření, otoskopii, rentgen, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci. Ve vzácných případech je předepsáno vyšetření mozkomíšního moku, pokud má veterinář podezření na zánět v centrálním nervovém systému.

MRI se často používá k objasnění diagnózy centrálního vestibulárního syndromu. Během studie můžete získat přesný a informativní obraz o stavu mozkového parenchymu. Magnetická rezonance je bezpečná, neinvazivní diagnostická metoda, ale vyšetření se provádí v celkové anestezii, aby byla kočka během zákroku v klidu.

Při diagnostice periferního syndromu se nejprve provádí otoskopie. Otoskop se používá k vyšetření zevního zvukovodu a bubínku. Pokud se problém nachází za ušním bubínkem, otoskopie jej nedokáže odhalit. Pak se používá MRI, která umožňuje na snímcích vidět zánětlivé procesy, nádory nebo polypy.

Magnetická rezonance se provádí pod sedativy, aby se zajistilo, že zvíře zůstane imobilní. Stav zvířete sleduje anesteziolog. Postup se provádí do 40 minut.

Pokud je nutné odlišit zánětlivé procesy nebo nádory ve vnitřním, středním uchu nebo parenchymu, používá se kontrast. Pro zvýšení kontrastu se používá lék na bázi sloučenin gadolinia. Kontrast se podává intravenózně; lék nemá negativní vliv na tělo kočky a je vylučován ledvinami v nezměněné podobě. Díky kontrastní látce dostává lékař informace o průběhu patologického procesu v orgánech a tkáních. Po obdržení diagnostických výsledků je předepsána specifická léčba.

V našem centru se magnetická rezonance provádí na tomografech o síle magnetického pole 1 a 1,5 Tesla. Tomogramy interpretují zkušení lékaři MR diagnostiky s působivými pracovními zkušenostmi.

Lékař diagnostiky MRI, Borisova Marina Aleksandrovna.