CHYLOTHORAX U KOČEK. DIAGNÓZA A LÉČEBNÉ METODY/Chylothorax u koček. Diagnostika a různé metody léčby

Balakovo, Nábřeží 50 let Komsomolu, budova 1. tel. +7-987-356-69-05

Jste tady

Popis a důvody

Plicní edém je nadměrné hromadění tekutiny v tkáních (parenchymu) plic. Plicní edém není jediné onemocnění, ale jen komplikace jiného procesu.

Normální funkce plic udržuje integritu stěn cév, udržuje v nich normální krevní tlak a odstraňuje přebytečnou tekutinu z tkání prostřednictvím sympatického systému. Plicní edém vzniká buď při porušení celistvosti stěny, nebo při zvýšení krevního tlaku v cévách nad fyziologický. Na základě toho se plicní edém obvykle dělí na dvě velké skupiny: kardiogenní plicní edém; nekardiogenní plicní edém. Toto rozdělení je velmi kritické při přiblížení se k nemocnému zvířeti, protože. tyto dvě formy edému mají různé léčebné přístupy a různé prognózy. Plicní edém u psů a koček v důsledku změn vlastností krve a zablokování lymfatické drenáže prakticky nevzniká (viz níže).

U kardiogenního plicního edému vede stagnace krve v cévách plic v důsledku neschopnosti srdce správně pumpovat k úniku tekutiny přes nepostiženou cévní stěnu a jejímu hromadění v plicní tkáni. Podobný mechanismus plicního edému je pozorován při přetížení organismu tekutinou, např. při nedostatečném podávání nitrožilních roztoků (překročení objemu a rychlosti). Kardiogenní plicní edém je nejčastější formou otoku tohoto orgánu, ale naštěstí většinou odezní bez výraznějších obtíží. Při nekardiogenním plicním edému se mění propustnost cévní stěny, tzn. dochází k narušení jeho integrity, v důsledku čehož tekutina volně uniká do tkání plic a alveol. Nekardiogenní edém se může vyvinout z mnoha důvodů (viz níže), je extrémně obtížně léčitelný a prognóza v mnoha případech bude nepříznivá.

U kardiogenního i nekardiogenního plicního edému dochází ke stlačení alveolů a jejich dutina se plní tekutinou, což v konečném důsledku vede k neschopnosti těla koček a psů přijímat kyslík z okolního vzduchu v dostatečném množství. Reverzní odstranění tekutiny z plic a alveolů je možné pouze v případě zachovaných buněk cévní stěny, ale u nekardiogenních edémů je příčinou edému porušení jejich celistvosti a zpětný vývoj k normálu je nepravděpodobný.

Za další pravděpodobné příčiny vzniku plicního edému u psů a koček jsou považovány faktory jako pokles hladiny plazmatických bílkovin (ztráta v gastrointestinálním traktu, ledvinách atd.) a zhoršený odtok lymfy (novotvary a záněty postihující lymfatické cévy). V praxi tyto patologie téměř nikdy nevedou ke vzniku plicního edému.

Níže uvedená tabulka uvádí hlavní příčiny plicního edému u koček a psů. Jako hlavní mechanismy rozvoje plicního edému (v sestupném pořadí výskytu) byly identifikovány následující 4 hlavní mechanismy: vaskulární přetížení; zvýšená vaskulární permeabilita; snížení plazmatického onkotického tlaku; lymfatická obstrukce.

Tabulka. Hlavní příčiny plicního edému u psů a koček.

Cévní kongesce
• Kardiogenní příčiny (různé typy srdečního selhání)
• Přetížení tekutinami (např. nadměrná intravenózní tekutinová terapie).

Zvýšená vaskulární permeabilita
• Vdechování různých látek (např. kouř, obsah žaludku)
• Vystavení účinkům léků nebo jedů (hadí uštknutí, použití cisplatiny u koček, otrava herbicidy).
• Poranění elektrickým proudem
• Přímé poškození plic (např. bakteriální pneumonie, volvulus plicního laloku)
• Mechanické trauma (plicní kontuze, mnohočetné trauma)
• Sepse nebo systémová zánětlivá reakce
• Pankreatitida
• Urémie (selhání ledvin)
• Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) komplikuje nejzávažnější onemocnění).
• Zánět (infekční nebo neinfekční)
• Volvulus žaludku/sleziny/mezenterie.

Snížený plazmatický onkotický tlak (extrémně vzácné)
• Hypoalbuminémie (nedostatek bílkovin v krvi v důsledku ztráty v gastrointestinálním traktu, ledvinách, nedostatečné syntéze v játrech a při dlouhodobém hladovění).
Lymfatická obstrukce (velmi vzácné)
• Novotvary, zánět lymfatických cév
Různé důvody
• Tromboembolismus
• Vaskulitida
• Obstrukce horních cest dýchacích
• Utonutí
• Neurogenní plicní edém u různých mozkových lézí (např. záchvaty, poranění hlavy).

Přečtěte si více

Proč je potřeba třást stonky rajčat, paprik a lilků

Klinické příznaky

Navzdory příčinám plicního edému u psů a koček mají klinické příznaky mnoho společného – různé formy dušnosti a kašle zvířete (někdy s tvorbou pěny a krevních výtoků). Různé poruchy dýchání s kardiogenním plicním edémem v průběhu týdnů progresivně narůstají s nekardiogenním plicním edémem, známky se rozvíjejí do hrozivé formy do 72 hodin; Při poslechu hrudníku na pozadí plicního edému jsou v těžkých případech obvykle detekovány vlhké chrasty, sípání může být maskováno, ale charakteristické jsou namodralé sliznice; Takové změny jsou obvykle považovány za naléhavé a vyžadují okamžitou diagnózu a zahájení léčby.

Fotografie 1. A. Laterální rentgenový snímek dobermana s výrazným alveolárním infiltrátem v hilu, zvětšenou srdeční siluetou a zvětšením levé síně. Tento pes měl těžké městnavé srdeční selhání (CHF) v důsledku dilatační kardiomyopatie (DCM). V. Laterální rentgenový snímek téhož psa 3 dny po intenzivní léčbě diuretiky, pozitivně inotropními látkami a vazodilatancii (furosemid, dobutamin, pimobendan a nitroprusid). Dochází k významnému zlepšení alveolárního vzoru, ačkoli hilární infiltrát je stále výrazný.
Zdroj: Kniha o kritické medicíně malých zvířat 2015

Foto 2. Laterální rentgenový snímek kočky s městnavým srdečním selháním. Všimněte si zvětšené srdeční siluety a skvrnitého alveolárního infiltrátu rozloženého po celém plicním poli.
Zdroj: Kniha o kritické medicíně malých zvířat 2015

diagnostika

Hlavní metodou pro stanovení plicního edému jako takového je radiografické vyšetření, které zjišťuje charakter změn v samotné plicní tkáni a hodnotí i velikost srdce. U koček se pro stanovení kardiogenního plicního edému provádí rychlé posouzení tloušťky srdeční stěny (myokardu), čímž se eliminuje pro ně charakteristické onemocnění – hypertrofická kardiomyopatie (HCM).

Léčba a prognóza

Léčba kardiogenního plicního edému spočívá ve většině případů v podávání kličkových diuretik (furosemid), ve vzácných případech lze přidat léky zlepšující srdeční činnost a také oxygenoterapii. Prognóza tohoto typu edému je často příznivá pomocí jednoduchých manipulací je možné zvrátit plicní edém.

Léčba nekardiogenního plicního edému se v podstatě skládá ze dvou hlavních složek – minimalizace stresu a oxygenoterapie. Ke zklidnění zvířete lze uvážlivě použít různé sedativa (např. acepromazin), ale vždy je třeba pamatovat na to, že mohou tlumit dýchání. Kyslík je pro zvíře dodáván různými způsoby bez stresu v těžkých případech může být nejlepším řešením použití umělé ventilace pomocí směsi obohacené kyslíkem (ventilace se provádí výhradně v narkóze). U nekardiogenního plicního edému je přínos diuretik, kortikosteroidů a některých dalších léků krajně pochybný. Prognóza plicního edému u koček a psů způsobeného poruchou permeability cévní stěny je obecně nepříznivá.

Veterinární klinika Dr. Shubina, Balakovo

Autoři): P.V. Bělokopytov, A.N. Lapshin, S.K. Sobakina, S. G. Atanasová, T. V. Pimčenko
Organizace: Inovativní veterinární centrum Moskevské veterinární akademie
Časopis:
MDT: 619:616.131 Anotace Článek popisuje různé metody diagnostiky chylothoraxu a metody chirurgické léčby. Shrnutí Článek popisuje různé metody diagnostiky chylothoraxu a metody chirurgické léčby. úvod Chylothorax je postupné hromadění chylózní tekutiny (lymfy s vysokým obsahem lipidů) v pleurální (obr. 1) dutině, způsobené jejím únikem z hrudního vývodu.
Obr. 1. Tekutina aspirovaná z pleurální dutiny kočky s chylothoraxem. Předpokládá se, že akumulace chylového výpotku vzniká sekundárně v důsledku snížené lymfatické drenáže hrudním vývodem do lebeční duté žíly. Pacienti s chylothoraxem by měli být vyšetřeni na primární nebo základní příčinu jejich výpotku. Mezi takové příčiny patří primární srdeční patologii (kardiomyopatie, dirofilariáza, onemocnění pravého srdce), perikardiální výpotek, neoplazie, poranění hrudního vývodu a trombóza duté žíly. Pokud nelze identifikovat primární příčinu výpotku, používá se termín idiopatický chylothorax [6]. diagnostika se redukuje na vizuální a laboratorní metody. Po stabilizaci stavu a zlepšení respiračního statusu je nutné provést rentgenové vyšetření k vyloučení novotvarů v orgánech hrudníku a mediastina. Je nutné vyloučit kardiopatologie (ECHOCG) a také trauma hrudního lymfatického vývodu (CT a lymfangiografie) [4,5,6]. (Obr. 2).
Obr. 2. Lymfangiografie provedená injekcí kontrastní látky do podkolenní lymfatické uzliny nebo varlete (majetek Andreje Gerasimova a Marie Azarové, Petrohrad) Biochemie krve často odhalí hypoalbuminemii a hypoproteinemii. Vyšetření výpotku odhalí velké množství triglyceridů a mikroskopie odhalí velké množství lymfocytů. Měly by být také vyloučeny virus kočičí leukémie (FeLV) a virus kočičí imunodeficience (FIV). Léčba chylothoraxu by měla být zaměřena na nápravu základního onemocnění, pokud je diagnostikována základní příčina výpotku [1,2,3,6]. Existují konzervativní i chirurgické metody léčby chylothoraxu. Konzervativní léčba idiopatického chylothoraxu zahrnuje nízkotučnou dietu, rutin, oktreotid a aspiraci pleurální tekutiny dle potřeby. Absenci chylothoraxu při této léčbě je obtížné odlišit od spontánního vymizení, ale takové vymizení je pravděpodobnější u traumatického chylothoraxu. Délka konzervativní léčby u koček a psů se může pohybovat od 2 do 8 týdnů, ale v případě traumatické příčiny problému s chylothoraxem může být rychlejší – 1-2 týdny [6]. Komplikace opakované torakocentézy jsou vzácné, ale zahrnují poranění plic, infekci pleurální dutiny, pokud nejsou dodrženy zásady asepse a antisepse. Chirurgický zákrok se zvažuje, pokud pacient nereaguje na konzervativní léčbu. Běžně uznávanými chirurgickými metodami a kombinacemi u psů a koček jsou ligace hrudního vývodu (TDL), TDL s perikardiektomií, ablace chyliové cisterny s TDL, embolizace hrudního vývodu, pleuroperitoneální shunt. Tradiční technika provádění chirurgické léčby koček na našem operačním sále je následující. Pacient je umístěn na pravém boku. Celá levá boční plocha těla od axilární oblasti až po topografickou polohu kyčle se připraví v souladu se zásadami estetiky a antisepse. Po odstoupení 2 cm od krajního žebra provedeme parakostální minilaparotomii (obr. 3).
Obr. 3. Parokostální minilaparotomie Obr. 4. Příprava před zavedením kontrastní látky do mezenterické lymfatické uzliny
Účelem tohoto postupu je získat přístup k systému mezenterických lymfatických uzlin pro kontrastní a intraoperační vizualizaci hrudního duktu a cisterny chyli (obr. 4). Po vizualizaci kterékoli z mezenterických lymfatických uzlin se do ní inzulínovou jehlou vstříkne kontrastní látka (iohexol v objemu 0,5-1,5 ml na kočku, v závislosti na kvalitě kontrastu). Poté se provede série intraoperačních rentgenových snímků nebo fluoroskopického vyšetření v režimu 4-8 fps. Je posouzena radiografická anatomie cisterny chyli a hrudního duktu (obr. 5-8).
Obr. 5. Příklad lymfangiografie a plnění kontrastní látkou Obr. 6. Příklad lymfangiografie č. 2 a plnění kontrastní látkou cisterna chyli. Lymfatická céva cisterny chyli je obarvena, lymfatická céva je také obarvena.
Obr. 7. Příklad lymfangiografie. Barveno hrudní Obr. 8. Příklad lymfangiografie. Hrudní dukt je obarven. Stav lymfatického kanálu po operaci. Kontrastní vyšetření pomáhá určit nejoptimálnější mezižeberní prostor pro provedení ligace hrudního lymfatického vývodu. Tradičním místem laterální torakotomie u LD je 9.–10. mezižeberní prostor, ale důležitým faktorem je oblast úponu bránice a možnost provedení ligace co nejblíže k němu. Torakotomie se provádí vlevo v horní třetině, v mezižeberním prostoru vybraném na základě výsledků mezenterické lymfangiografie (obr. 9,10, 9). Obr. XNUMX pic.10 obr. 11
Obr. 9. Pohled na operační ránu. Obr. 10. Zavedení barviva Obr. 11. Barvení lymfatické cévy po podání a laterální torakotomie Disekce tkáně pro otvor torakotomie se provádí obvyklým způsobem chirurga. K retrakci mezižeberního prostoru lze použít Weitlanerův retraktor nebo Finochettov dětský žeberní distraktor. Po vytvoření přístupu a vizualizaci aorty (aorta je markerem pro disekční zónu LAF) se mezenterická lymfatická uzlina v břišní dutině znovu propíchne a zavede se barvivo pro intraoperační navigaci a stanovení LAF [8] (obr. 11-13). Obr. 12 pic.13
Obr. 12. Barvení cisterny chyli po zavedení barviva; Obr. 13. Barvení hrudního lymfatického vývodu výše
aorta (materiál z kadaveru) Po vizualizaci hrudního vývodu se provede disekce dorzální plochy aorty a oddělení hrudního vývodu od ní. V naší praxi po úspěšné disekci provádíme klipsování hrudního vývodu chirurgickými klipy. Technika klipsování je pro tuto oblast ergonomičtější než tradiční ligace, ale historicky se tento zákrok, bez ohledu na metodu provedení, nazývá ligace hrudního vývodu. Poté se provede kontrolní injekce indigokarmínu do mezenterické lymfatické uzliny za účelem intraoperační kontroly průchodnosti hrudního vývodu po instalaci klipů. Následně se provede kontrastní lymfangiografie, jejímž účelem je zjistit perzistenci malých větví hrudního lymfatického vývodu a průchodnost lymfy jimi, obcházející chirurgickou oblast (tj. v důsledku zvýšení tlaku v systému cisterny chyli a břišní části hrudního lymfatického vývodu mohou začít přetrvávat malé kolaterály lymfatického systému v pleurální dutině) (obr. 14).

Obr. 14. Lymfangiografie po úspěšném klipování prsa lymfatický kanál. Není pozorován žádný proud kontrastní látka pro GLP
Obr. 15. Retroperitoneální infiltrace prostory s kontrastní látkou po ablaci Healyho tanky Ablaci chyliální cisterny provádíme v jednom kroku s ligací hyliální cisterny pouze v případě vynikající vizualizace cisterny intraoperačně parokostálním laparotomickým přístupem, jelikož často dochází k situacím se špatnou vizualizací a potřebou dalšího přístupu, což může výrazně prodloužit dobu trvání operace a trauma (obr. 15). ACC lze zase použít jako monometodu nebo v kombinaci se subfrenickou perikardiektomií, pokud je HLPP jako monometoda neúčinná. Kombinace technik je často dána možností jejich provedení u konkrétního pacienta v krátkém časovém období. Vzhledem k variabilitě anatomie chyliální cisterny je hlavním faktorem úspěšné ablace chyliální cisterny (ACC) její intraoperační barvení indigokarmínem nebo jiným sterilním biologicky dostupným barvivem. Tradičním místem pro vizualizaci chyliální cisterny je oblast mediálně od lebečního pólu levé ledviny a nalevo od aorty. Chyliová cisterna je po obarvení v perirenálním tuku mezi levou ledvinou a levou nadledvinou často poměrně dobře viditelná, ale jak již bylo zmíněno, vzhledem k variabilitě anatomie to není vždy snadný úkol. Po operaci se provádí drenáž pleurální dutiny za účelem pooperačního sledování akumulace chylu a vzduchu. V průměru je drenáž relevantní po dobu následujících 2–3 dnů, po kterých se drenáž odstraní. Dynamické sledování výsledku operace (snížení produkce a akumulace chylu) se tradičně pokračuje po dobu jednoho měsíce. Pokud nedojde k efektu, doporučují se jiné techniky (ablace chyliové cisterny, subfrenální perikardiektomie nebo instalace trvalé drenáže – PleuralPort od firmy Norfolk Vet Products).
Obr. 16. Klipování HLP pomocí aplikátoru klipů a klipů Vitalitec Závěry Konzervativní léčba chylothoraxu u koček a psů je opodstatněná jako počáteční přístup v případech, které jsou možné z lékařského nebo spontánního hlediska [6,9]. Chirurgický přístup bude opodstatněný, pokud konzervativní léčba selhala a množství transudátu zůstalo nezměněno, bez viditelného poklesu. Publikace v časopise Veterinary Surgery již několik let ukazují účinnost techniky ligace plicního plexu v kombinaci s provedenou perikardiektomií [11,12]. Ligace plicního plexu metodou „En Bloc“ vykazuje podle publikace v časopise Veterinary Surgery dobré výsledky. Vyznačuje se absencí potřeby dalšího laparotomického přístupu, stejně jako kontrastu plicního plexu a lymfangiografie. V souladu s tím se snižuje doba strávená operací, ale není vyloučena možnost perzistence malých větví plicního plexu, což může v budoucnu vést k možné další operaci, která bude sloužit stejnému účelu jako předchozí [10]. V našem chirurgickém týmu se upřednostňuje metoda, která vyžaduje minimální počet přístupů a vynaloženého času s co nejvyšší efektivitou. Naším cílem je nejprve podvázat LPG a provést angiografii, abychom vyloučili průchodnost a perzistenci malých větví LPG. Následně, pokud je to možné, provést ACC, pokud je dobrá vizualizace. To nevyžaduje další přístupy a nepovede k prodloužení doby trvání operace. Kratší doba pobytu pacienta v anestezii má lepší vliv na celkový stav zvířete, které je často již oslabené. Při absenci zlepšení po podvázání LPG jako monometody je možné provést ACC s přesnější navigací a perikardiektomii kloubu [7]. Poznámka: Autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů. Literatura 1. Birchard SJ, Ware WA, Fossum TW, et al: Chylothorax spojený s městnavou kardiomyopatií u kočky. J Am Vet Med Assoc 1986; 189:1462–1464. 2. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS, et al: Chylothorax spojený s pravostranným srdečním selháním u většiny koček. J Am Vet Med Assoc 1994;204:84–89. 3. Campbell SL, Forrester SD, Johnston SA, et al: Chylothorax spojený s konstriktivní perikarditidou u psa. J Am Vet Med Assoc 1995;206:1561–1564. 4. Meincke JE, Hobbie WV, Barto LR: Traumatický chylothorax s přidruženými bráničními kýlami u kočky. J Am Vet Med Assoc 1969;155:15–20. 5. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS, et al: Chylothorax spojený s pravostranným srdečním selháním u mnoha koček. J Am Vet Med Assoc 1994;204:84–89. 6. Birchard SJ, McLoughlin MA, Smeak DD: Chylothorax u psů a koček: přehled. Lymphology 1995;28:64–72. 7. Jonathan F. McAnulty, DVM, PhD. Prospektivní srovnání ablace cisterny chyli s perikardektomií pro léčbu spontánně se vyskytujícího idiopatického chylothoraxu u psa. Veterinary Surgery 40 (2011), 926–934. 8. Benjamin J. Bayer, MVDr., Diplomate ACVS, Mauricio Dujowich, MVDr., Diplomate ACVS, Alexander I. Krebs, MVDr., Timothy G. Leeds, MD, FACOG, Gregory M. Anderson, MVDr., Diplomate ACVS a David F. Merkley, MVDr., Diplomate ACVS. Injekce methylenové modři do bráničního crus pro zbarvení hrudního vývodu psa. Veterinary Surgery 43 (2014), 829–833. 9. Carlos C. Hodges, MVDr., MS. Theresa W. Fossum, MVDr., MS, PhD, Diplomate ACVS a Winston Evering, MVDr., PhD. Hodnocení hojení hrudního vývodu po experimentální laceraci a transekci. Veterinary Surgery, 22, 6,431, 435-1993, 10. 14. NICHOLAS J. MACDONALD, BVetMed, MVM, PETER-JOHN M. NOBLE, BVM&S, PhD, a RACHEL D. BURROW, BVetMed, Diplomate ECVS. Účinnost en bloc ligace hrudního vývodu: Deskriptivní studie u 37 psů. Veterinary Surgery 696:701–2008, 11. 2004. Theresa W. Fossum, Michelle M. Mertens, Matthew W. Miller, John T. Peacock, Ashley Saunders, Sonya Gordon, Galen Pahl, Lori A. Makarski, Anne Bahr a Phil H. Hobson. Ligace hrudního vývodu a perikardektomie pro léčbu idiopatického chylothoraxu. J Vet Intern Med 18;307:310–12. 39. David A. Allman, MVDr., Maryann G. Radlinsky, MVDr., MS, Diplomate ACVS, Alan G. Ralph, MVDr. a Clarence A. Rawlings, MVDr., PhD, Diplomate ACVS. Torakoskopická ligace hrudního vývodu a torakoskopická perikardektomie pro léčbu chylothoraxu u psů. Veterinary Surgery 21:27–2010, XNUMX.