Hrudník po operaci srdce – nesrůstání hrudní kosti nebo osteosyntéza hrudní kosti

Nesjednocení hrudní kosti není zdaleka vzácný a velmi nepříjemný jev, ke kterému dochází v důsledku dříve provedených otevřených operací srdce, plic a mediastina. Nedokonalost metod a systémů uchycení vypreparované hrudní kosti vede k tomu, že pacient pociťuje neustálou bolest v oblasti hrudníku, je omezený ve cvičení a v podstatě se stává invalidním, ačkoliv byl z problémů s vnitřními orgány vyléčen. Vladimir Aleksandrovich Kuzmichev, hrudní chirurg, Ph.D., nám řekl o příčinách nesrůstu hrudní kosti, vlastnostech a metodách léčby tohoto následku.

Corr.: Vladimíre Aleksandroviči, co je sternální nesjednocení a proč k němu dochází?

V.A.: Nesjednocení hrudní kosti je onemocnění, které je důsledkem rozvoje kardiovaskulární chirurgie. Faktem je, že srdeční operace, zejména koronární bypass (CABG), se provádí stále více. A Rusko dokonce za mnoha zeměmi zaostává v počtu jejich implementací. Celkový počet operací srdce na jedné straně a na druhé straně nárůst operací u starších pacientů tedy vede ke zvýšení počtu komplikací z hrudní kosti, které jsou značně nepříjemné. V tomto případě je pacient skutečně vyléčen ze srdeční choroby, ale zároveň nemůže být nazýván zdravým člověkem. I když je zánětlivý proces vyléčen, stále není úplný, protože integrita hrudní kosti je velmi důležitá pro zajištění stability páteře, normálního dýchání a pohybu paží.

A příčinou nesjednocení hrudní kosti jsou právě všechny související faktory, které ovlivňují proces hojení. A mezi nimi je porušení metabolismu kostí ve stáří. Kromě toho se při aortokoronárním bypassu využívá k polarizaci myokardu vnitřní prsní tepna, která je také zdrojem prokrvení samotné hrudní kosti. Kromě toho, že pacient může mít zhoršené hojivé vlastnosti, může být tedy narušeno i prokrvení, což komplikuje proces normálního hojení hrudní kosti.

Corr.: Dá se tedy říci, že nesjednocení hrudní kosti je typičtější pro starší lidi?

V.A.: Může se to stát každému, ale s větší frekvencí a pravděpodobností se to stále děje u starších, obézních pacientů, lidí trpících cukrovkou, osteoporózou a také v přítomnosti plicních onemocnění, protože v tomto případě je kašel závažnější a jako výsledkem je bolest na hrudi v pooperačním období. Čím větší zátěž, tím větší pravděpodobnost, že šev, kterým jsme utahovali, nevydrží.

Corr.: Chápu to správně, že nesrůstání hrudní kosti je po operaci stále komplikace a ne důsledek nekvalitního upevnění okrajů hrudní kosti nebo špatně provedené operace?

V.A.: Ano, to je přesně komplikace po operaci. Protože šijí všechny stejně.

Corr.: Existují nějaké statistiky o těchto operacích? Jak často se konají v Rusku?

V.A.: Víte, je to velmi těžké zde říci, protože nikdo nedává skutečné statistiky. Navíc velmi často, když se zeptáte kardiochirurgů, jak často se to děje, říkají, že je to extrémně vzácné. Ale ve skutečnosti je těchto pacientů mnoho. Podle publikací z evropských zemí, kde úroveň medicíny není o nic horší než v Rusku, může počet těchto komplikací dosáhnout 1-2 % operací. To je docela hodně, když si představíte, kolik operací se provádí, a to jsou obecně desítky tisíc.

Zaregistrujte se online

Corr.: Vladimíre Alexandroviči, jaká je situace s tímto problémem v zahraničí?

V.A.: Velké finanční prostředky jsou přitahovány do zahraničí, a proto je možné použít metody s nižší pravděpodobností komplikací. Tradičně se hrudní kost jednoduše sešije drátem. Dražší metodou, ale v současnosti dostupnou v Rusku, je použití speciálních nitinolových držáků, které však musíte umět používat a umět vybrat správné velikosti. Tyto fixační prostředky jistě zlepšují léčebné schopnosti. Zajímavostí je, že tyto nitinolové fixativy vyrábí ruská firma, zatímco v Evropě jsou známé pod italskou značkou. Italská firma kompletně koupila právo na prodej těchto svorek a tam se prodávají jako italské a mnohem dražší než naše.

Corr.: Jsou tyto svorky instalovány na celou dobu životnosti?

V.A.: Ano, stejně jako drát zůstávají po celý život a jsou odstraněny pouze v případě, že nastanou nějaké komplikace.

Corr.: Vladimíre Aleksandroviči, jaké metody a systémy používáte pro zmenšení a zajištění hrudní kosti?

V.A.: Dle mého názoru nejúčinnější metodou pro provedení osteosyntézy vypreparované hrudní kosti je použití švýcarského provedení TFSM (soubor chirurgických nástrojů a dlahy od Synthes). Jeho hlavní výhodou je, že fixace se provádí speciálními šrouby nejen na hrudní kosti, ale také na žebrech. Faktem je, že po sternotomii, zejména pokud byly použity vnitřní prsní cévy, rok po operaci, kdy vyvstává otázka obnovy hrudní kosti, může být samotná tkáň hrudní kosti velmi špatně vyjádřena v důsledku osteoporózy. Také někdy při provádění sternotomie, zejména pokud byla původní úzká hrudní kost, chirurg může udělat chybu a provést řez tak, že ve skutečnosti vede podél žeber, a ne podél středu hrudní kosti. To se často stává na úzkém hrudníku. Pak zbývá jen velmi málo oblastí, které lze opravit, takže v tomto případě je osteosyntéza pomocí švýcarského systému jediným způsobem, jak něco obnovit.

Další výhodou tohoto systému je, že má uprostřed konektor, takže sponku lze vyjmout, pokud je potřeba přeříznout hrudní kost. To je potenciálně možné. Obecně je systém Synthes TFSM určen pro sternální osteosyntézu, ale ne nutně pro reoperace. Lze jej použít i při primární operaci srdce, kdy chirurg předpokládá, že za doprovodných okolností budou problémy s hojením.

Praxe ukazuje, že v případě potřeby je lepší provést obě operace najednou: například provést operaci srdce a snížit hrudní kost pomocí desek. Zároveň není nutné instalovat švýcarské desky, protože jsou drahé. Častěji se používají jednodušší desky, ale stále je to mnohem spolehlivější než drát. Například námi zmíněná fixační metoda nitinolu. Existují kliniky, které zcela opustily dráty a používají pouze nitinolové fixátory.

Corr.: Chápu. Řekněte mi, jaké jsou náklady na systém Swiss Synthes TFSM?

V.A.: Obecně jsou všechny systémy osteosyntézy velmi drahé. Mohou stát kolem 10 000 $. Ale samozřejmě se nepoužívá pro všechny případy, ale primárně pro zotavení.

Corr.: Řekněte mi, je tato operace zahrnuta v povinném zdravotním pojištění?

V.A.: Samotná operace je zahrnuta do high-tech lékařské péče, faktem však je, že náklady na samotnou dlahu nejsou hrazeny žádným typem státní pomoci, takže řešením je buď hledat možnost zakoupit dlahu přes rozpočtu, nebo si desku koupit sami.

Corr.: Jak složitá je tato operace?

V.A.: Tato operace vyžaduje určité pochopení detailů a je také komplikovaná, protože operujeme již operovaného člověka, to znamená, že oddělování jizev, izolace hrudní kosti od srdce a dosažení stavu, kdy můžeme přinést a sladit hrudní kost. Vlastní aplikace dlahy na hrudní kost není příliš složitá, vyžaduje však zkušenost a pochopení, protože dlahy je nutné správně ohnout a správně nastavit šrouby, které dlahy zajišťují.

Corr.: Jak dlouho trvá rehabilitace po tak složité operaci?

V.A.: Obnova je poměrně rychlá, protože fixace je velmi spolehlivá. Hned druhý den pacient vstane a jde. Jediné, samozřejmě doporučujeme na měsíc omezit fyzickou aktivitu a po měsíci dávkované cviky domluvené s lékařem.

Corr.: Vladimíre Aleksandroviči, jaká doporučení byste mohl dát lidem, kteří měli nouzovou operaci, například CABG a hrudní kost byla zajištěna drátem nebo sponkami?

V.A.: Myslím, že není úplně správné do tohoto procesu zasahovat, protože v zásadě je operace s disekcí hrudní kosti velmi častým zákrokem, to je hlavní přístup kardiochirurgů. Všechno je vyřešeno. Problematikou hojení hrudní kosti po sternotomii se konkrétně nezabýváme, naše práce začíná ve chvíli, kdy má pacient divergenci hrudní kosti. Našimi pacienty jsou lidé, kteří podstoupili kardiochirurgický výkon a jejich hrudní kost nesrostla. Když lidé počkali nějakou dobu na zotavení, ale hrudní kost nesrostla a začnou hledat cestu ven, skončí u hrudních chirurgů.

Corr.: Jak brzy může člověk tento problém objevit?

V.A.: Zpravidla se to projeví do měsíce. Je snadné diagnostikovat. Ale bohužel kardiochirurgové po celém světě často sami tento problém neřeší. Je to dáno tím, že je to medicínsky považováno za poněkud „špinavější“ práci, protože kardiochirurgie je extrémně čistá práce, výskyt takových pacientů na kardiochirurgickém oddělení hrozí jeho uzavřením. Téměř všechna kardiochirurgická oddělení navíc fungují na základě high-tech kvót a tato operace není v těchto kvótách zahrnuta. Proto je i z organizačního a administrativního hlediska obtížné poskytnout těmto pacientům pomoc.

Vladimíre Alexandroviči, mnohokrát vám děkuji za váš příběh! Přejeme vám úspěch ve vaší práci!

Indikace a kontraindikace