Jak léčit mrtvici u psů » wiki užitečné Blog dalšího veterinárního vzdělávání VETgirl

V dnešním blogu VETgirl se hostující veterinární blogerka Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC), zabývá vším, co se týká úpalu! I když se léto chýlí ke konci, je jasné, že horko spojené se změnou klimatu už ne! Ve veterinární medicíně se s úpalem u psů často setkáváme v létě a při stoupajících teplotách. V tomto blogu se dozvíte, jak jej rozpoznat a léčit!

Co je to úpal?
Úpal je definován jako nepyrogenní zvýšení tělesné teploty o více než 105.8 °C spolu s dysfunkcí centrálního nervového systému (CNS). Ve veterinární medicíně lze úpal rozdělit do dvou kategorií: námahový a environmentální. Námahový úpal je způsoben cvičením nebo se může vyskytnout u psů, kteří nejsou aklimatizováni na prostředí. Environmentální úpal je způsoben zvýšením teploty prostředí a může být zhoršen nedostatkem dostatečných chladicích prostředků, jako je voda nebo stín.

Pokud se pacient s podezřením na úpal dostaví na veterinární kliniku, je nezbytné získat důkladnou anamnézu a provést diagnostické vyšetření. To nevyhnutelně pomůže formulovat správný léčebný plán, protože léčba musí být rychlá a agresivní, aby byla úspěšná. Pacienti se obvykle dostaví s kolapsem, zrychleným dýcháním, ataxií nebo dezorientací.

V případě úpalu můžeme pozorovat následující klinické příznaky:
• tachykardie
• Tachypnoe
• Injektované sliznice
• Teplota > 103.5 °F/39.7 °C*
• Zvracet
• Průjem
• Hemateméza
• Hematochezie
• Meléna
• Příznaky koagulopatie (např. petechie, modřiny, erytém)
• Kardiovaskulární kolaps/šok (např. tachykardie, špatná perfuze, slabý puls)
• Příznaky CNS (např. zamlžené myšlení, kóma, třes, záchvaty).

*Často nejsme schopni získat přesnou maximální teplotu pacienta, protože majitelé se nejčastěji snaží svého mazlíčka před vyšetřením aktivně ochladit (např. studenou vodou, ventilátorem, klimatizací atd.).

Obrázek na Lu z Pixabay

Normální termoregulace
Tělo má normální metody ochlazování, které pomáhají udržovat homeostázu, včetně odpařování, vedení tepla, konvekce a sálání. Odpařování je jedním z nejdůležitějších způsobů, jak se pes ochlazuje. Dochází k němu dýcháním a následným odpařováním vody. Tato metoda ochlazování je méně účinná v horkých a vlhkých podmínkách. Vedení tepla je přenos tepla z jednoho objektu na druhý. Proto často vídáte psy, jak hledají chladné místo k lehnutí, protože kontakt jejich lehce osrstěného břicha s chladným povrchem způsobí přenos tepla (podobně jako pacienti podchlazeni, když leží na studeném nosítku z nerezové oceli nebo na chirurgickém stole v nemocnici!). Konvekce je stav, kdy pohyb vzduchu nad tělem umožňuje rozptýlení tepla do okolního prostředí. To se nejčastěji projevuje u větru nebo ventilátoru. Sálání je stav, kdy tělo přirozeně rozptyluje teplo do okolního prostředí. To je méně účinné, protože okolní teplota dosáhne tělesné teploty pacienta.

Za normálních podmínek se více než polovina celkového tělesného tepla pacienta rozptýlí konvekcí a sáláním. K úpalu může dojít, když tělo není schopno nahromaděné teplo odvést.

Tělo má termoregulační centrum umístěné v předním hypotalamu, které udržuje vnitřní teplotu těla ve velmi úzkém rozmezí. Toto termoregulační centrum v mozku je tak citlivé, že dokáže zaznamenat změnu vnitřní tělesné teploty bez pyrogenů o pouhých 1 °C. Když tělesná teplota stoupne nad normální nastavenou hodnotu, spustí se v těle kaskáda změn, které udržují hemostázu.

Patofyziologie úpalu
Jakmile pacient začne akumulovat více tepla, než kolik ho dokáže odvést konvenčními prostředky, tělo zahájí kompenzační dráhy, které podporují agresivnější ochlazování. Prvním krokem je periferní vazodilatace, která zvyšuje ztráty tepla přes integument. Kardiovaskulární systém v tom napomáhá tím, že nejprve zvyšuje srdeční frekvenci. To spolu se snížením systémového cévního odporu zajistí maximální průtok krve a v důsledku toho maximální ztráty tepla přes periferii.

Pokud tyto počáteční kompenzační metody nejsou účinné, tělo se bude i nadále snažit o ochlazení; v této fázi se však mohou objevit škodlivé vedlejší účinky. Pacienti začnou projevovat viscerální vazodilataci, která může způsobit hromadění krve v žilách a snížení objemu cirkulující krve. Nedostatek přímého průtoku krve významně snižuje ztráty tepla přes integument a žilní kongesce v důsledku viscerální vazodilatace vede k hypotenzi a nevyhnutelnému oběhovému šoku.

Vzhledem k tomu, že tělo nadále dekompenzuje globální hypoperfuzi, může dojít k masivní buněčné destrukci, tepelnému poškození a poškození nebo selhání životně důležitých orgánů. Syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS) je stav, kdy jsou tělesné systémy poškozeny sekundárně po úpalu; je důležité pochopit, jak monitorovat a podporovat každý systém, aby bylo možné vytvořit účinný léčebný plán a monitorovat morbiditu.

Komplikace tělesného systému způsobené úpalem
Pacienti si často stěžují na dysfunkci CNS. Ta se může pohybovat od mírných symptomů CNS, jako je ataxie nebo duševní otupělost, až po záchvaty, kóma a dokonce i smrt. To může být způsobeno mozkovou hypoperfuzí, tromby, mozkovým edémem, mozkovým krvácením, zvýšeným nitrolebním tlakem (ICP) nebo přímým poraněním cév. Pro podporu CNS pacienta a léčbu mozkového edému se doporučuje elevace hlavy, přičemž se musí zabránit kompresi krčních žil. Ke snížení ICP lze použít hypertonický fyziologický roztok nebo mannitol. Mannitol, osmotické diuretikum, může být kontraindikován u pacientů s dehydratací, hypotenzí a obavami z intrakraniálního krvácení.

• kardiovaskulární
Můžeme pozorovat řadu kardiovaskulárních abnormalit, včetně srdečních arytmií (např. ventrikulární tachykardie atd.). U kriticky nemocných pacientů s úpalem je povinné odpovídající monitorování elektrokardiogramu (EKG). Komorové arytmie by měly být léčeny antiarytmiky, jako je lidokain, pokud se objeví známky změněné perfuze (např. hypotenze, bledost atd.) nebo přetrvávající tachykardie (např. tepová frekvence > 180 tepů za minutu). Sekundární příčiny arytmií, jako jsou poruchy elektrolytů (např. hypokalemie, hyperkalemie atd.), poruchy acidobazické rovnováhy nebo bolest, by měly být posouzeny a léčeny podle potřeby k udržení srdeční funkce. Existují také obavy z nežádoucích účinků sekundárních k hypoperfuzi, jako je ischemie myokardu.

• Koagulopatie
Při úpalu jsou rozsáhlé cévní léze, jako jsou tepny, kapiláry a žilní struktury; zvýšená vaskulární propustnost může vést k edému a hypoalbuminémii. Poškození endotelu způsobuje uvolňování tromboplastinu a faktoru XII, které aktivují koagulační kaskádu. Při úpalu vede globální poškození k nadměrnému uvolňování a využití koagulačních faktorů; běžné je prodloužení PT/PTT a trombocytopenie. V této fázi tělo začíná vykazovat známky syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a/nebo diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC). DIC, který nemusí být okamžitě patrný, se projevuje jako mikrotromby v cévách, ale může se také projevit jako spontánní krvácení v důsledku silné nadměrné stimulace koagulační kaskády. Na kůži se to může projevit jako petechie nebo ekchymózy.

Klinické příznaky DIC spojené s úpalem mohou zahrnovat:
• Krvácení z nosu
• Krvácení z míst zavedení intravenózního katétru.
• Hemateméza
• Hematochezie
• Meléna
• Hematurie
• Křeče (v důsledku krvácení v centrálním nervovém systému)

Pokud se u pacienta objeví příznaky SIRS nebo DIC, léčba by se měla zaměřit na agresivní podpůrnou péči a transfuzi čerstvé mražené plazmy (FFP), aby se pokusila nahradit srážecí faktory.

• Dýchací systém
Při úpalu nemusí být plicní systém schopen adekvátně vyměňovat kyslík v důsledku plicní embolie (v důsledku sekundární koagulopatie), alveolární hemoragie a plicního edému. I při rychlé identifikaci a léčbě může docházet k pokračujícímu zhoršování respiračního stavu pacienta. Mohou se vyskytnout i další plicní komplikace, jako je aspirační pneumonie a nekardiogenní plicní edém (NCPE)/syndrom akutní respirační tísně (ARDS), přičemž druhý z nich má špatnou prognózu. Je důležité v případě potřeby poskytovat kyslík a respirační podporu. Pacientům by měla být pečlivě sledována dechová frekvence a dechové úsilí, včetně pulzní oxymetrie a monitorování krevních plynů. V ideálním případě by měly být pořízeny základní rentgenové snímky hrudníku, aby se mohly sledovat jakékoli změny během hospitalizace.

• Renální
Renální systém, který může být velmi citlivý na hypotenzi a akutní poranění, vyžaduje pečlivé sledování. V důsledku MODS často pozorujeme azotemii a snížený výdej moči (např. oligurii a anurii). Sekundární poranění způsobené úpalem může u pacientů způsobit rozvoj akutního poškození ledvin v důsledku prodloužené hypotenze, SIRS, DIC a nekrózu renálních tubulů. Zavedení trvalého močového katétru a sledování všech detailů pomůže s léčebným plánem.

• játra
Jaterní systém, který normálně pomáhá produkovat faktory závislé na vitaminu K v koagulační kaskádě, tak při těžkém úpalu není schopen. Tepelné poškození je často pozorováno v důsledku prodloužené hypoperfuze a viscerální vazodilatace. V důsledku koagulopatie se mohou začít tvořit mikroemboly. Hypoglykémie se může při úpalu objevit také v důsledku snížené funkce jater, bakteriální translokace, sepse nebo zvýšeného využití krevní glukózy, pokud je produkce výrazně snížena.

• Gastrointestinální trakt (GIT)
Gastrointestinální trakt, který je u našich psích pacientů orgánem šoku, může být vážně poškozen úpalem. Může dojít k poškození sliznice, což vede ke zvýšené propustnosti a riziku translokace bakterií z gastrointestinálního traktu (což vede k sepsi). Podpůrná gastrointestinální terapie může zahrnovat antiemetika (k prevenci sekundární aspirační pneumonie), léky proti průjmu, antacida (např. H2 blokátory, jako je famotidin, inhibitory protonové pumpy, jako je pantoprazol atd.) a v případě potřeby i uvážlivá antibiotika.

Úpal může způsobit vážné poškození více orgánových systémů. Tato kriticky nemocná populace je vystavena vysokému riziku vzniku MODS (definovaného jako dysfunkce dvou nebo více orgánových systémů). Je známo, že tento chorobný proces zvyšuje morbiditu a mortalitu a významně prodlužuje pobyt pacienta na jednotce intenzivní péče.

Léčba tepelným rázem
U kriticky nemocných pacientů s úpalem je nezbytná rychlá stabilizace. Ta může zahrnovat kyslíkovou terapii, zavedení žilního přístupu intravenózním katétrem, měření hladiny glukózy v krvi, léčbu hypoglykémie, objemovou resuscitaci krystaloidy a chladicí/termoregulační opatření.

Nejprve se ujistěte, že má váš pacient bezpečné a otevřené dýchací cesty a dostatečné okysličení a ventilaci. Průtok kyslíku je okamžitě zajištěn. Někteří pacienti, zejména ti s vysokým rizikem úpalu (např. brachycefalická plemena, obézní pacienti, psi s černou nebo dlouhou srstí nebo pacienti s paralýzou hrtanu), mohou vyžadovat intubaci nebo zavedení tracheostomické kanyly.

Dále je třeba rychle zajistit žilní přístup k zahájení fluidní terapie. V ideálním případě odebírejte krev v době zavedení intravenózní linky. Hladiny glukózy v krvi by měly být vyšetřeny okamžitě, stejně jako PCV/TS. Měli byste omezit počet flebotomií u těchto pacientů, zejména pokud neznáme jejich koagulační stav. Informace o stavu pacienta budete moci získat provedením biochemického panelu, kompletního krevního obrazu (CBC), objemu buněk (PCV), elektrolytů, krevních plynů, protrombinového času (PT) a parciálního tromboplastinového času (PTT). I když při prezentaci nepozorujeme abnormality těchto hodnot, je velmi užitečné mít výchozí stav, abychom mohli nadále sledovat trendy. Klinicko-patologické změny pozorované při úpalu mohou zahrnovat zvýšené hodnoty jaterních a ledvinových testů v séru, hyperlaktatémii, hypoglykémii, trombocytopenii, hemokoncentraci a prodloužený PT/PTT. Při úpalu se mohou vyskytnout také poruchy elektrolytové rovnováhy, včetně hypernatrémie, hyperkalemie nebo hypokalemie.

U pacientů s úpalem je naléhavá fluidní terapie. Měl by být použit vyvážený izotonický krystaloid. V závislosti na hladinách glukózy v krvi může být naléhavá dextróza (2.5–5 %); ty by měly být často kontrolovány a v případě potřeby upravovány. Použití koloidů by mělo být omezeno na pacienty s těžkou hypoproteinemií. Použití plazmatické transfuze může být naléhavé, pokud má pacient koagulopatii (např. prodloužené PT/PTT atd.).

Chlazení pacienta by mělo probíhat kontrolovaným způsobem. Může pomoci ventilátor, umístění studených mokrých ručníků mezi oblast třísel, umístění pacienta na chladný léčebný stůl nebo podávání intravenózních tekutin pokojové teploty. Chceme se vyhnout ponoření do ledových koupelí nebo přímým ledovým obkladům, protože to může způsobit periferní vazokonstrikci a další zranění odvedením veškeré teplé krve pacienta do životně důležitých orgánů. Teplota by měla být monitorována alespoň každých 5 minut a aktivní chlazení by mělo být ukončeno, jakmile teplota dosáhne přibližně 103.5 °C. Tělo se může i po ukončení aktivního chlazení dále ochlazovat, což vede k významné hypotermii.

monitoring
Pacienti s úpalem vyžadují intenzivní péči a pečlivé sledování. Musíte neustále sledovat pacientovu perfuzi, stav hydratace, hladinu glukózy v krvi, laktátu, krevní plyny, krevní tlak, výdej moči, vitální funkce, EKG a kognitivní funkce. Ošetřovatelská péče je důležitou součástí léčby těchto pacientů, protože často nechodí sami a vyžadují hodně času.

předpověď
Pacienti, kteří utrpěli úpal, mají úmrtnost 40–50 %. Bohužel i při agresivní podpůrné péči může být prognóza vážná. Pro dosažení nejlepšího výsledku je nezbytná rychlá a agresivní péče. Často k úmrtí nebo eutanazii vedou sekundární komplikace, jako je SIRS, sepse, POD a DIC.

Ресурсы
1. Brukhim, Y. (2018.–25. září 28). Léčba úpalu u psů. Světový kongres veterinární asociace malých zvířat, Singapur.
2. Brukhim Y a kol. (2006). Úpal u psů: retrospektivní studie 54 případů (1999-2004) a analýza rizikových faktorů úmrtí. Journal of Veterinary Internal Medicine / American College of Veterinary Internal Medicine. 20. 38-46. 10.1111/j.1939-1676.2006.tb02821.x.
3. Brukhim Y., Ginzburg I., Segev G. a kol. Sérové histony jako biomarkery závažnosti úpalu u psů. Cell Stress and Chaperones 22, 903–910 (2017). https://doi.org/10.1007/s12192-017-0817-6
4. Brukhim, J. Horowitz, M., Aroch, I. (2017). Patofyziologie úpalu u psů – znovu zhodnocení, Temperature, 4 (4) 356–370. DOI: 10.1080/23328940.2017.1367457
5. Brukhim, Y., Kelmer, E., Cohen, A., Kodner, K., Segev, G. a Aroch, I. (2017), Poruchy hemostázy u psů s přirozeně se vyskytujícím úpalem. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 27: 315–324. https://doi.org/10.1111/vec.12590
6. Brukhim, Y. Loeb, E. Saragusti, J. Aroche, I. (2009). Patologické nálezy u psů s fatálním úpalem. J Comp Path. 140: 97–104. doi:10.1016/j.jcpa.2008.07.011
7. Brukhim Y, Segev G, Kelmer E a kol. Zotavení hospitalizovaných psů po přirozeném úpalu; Může sérový protein tepelného šoku 72 sloužit jako prognostický biomarker? Cell Stress & Chaperones 21, 123–130 (2016). https://doi.org/10.1007/s12192-015-0645-5
8. Kray, K., Zayas, J., & Altman, N.H. (2009). Akutní fázová reakce u zvířat: přehled. Comparative Medicine, 59(6), 517–526.
9. Hall, E. Carter, A. Chico, G. Bradbury, J. Gentle, L. Barfield, D. O’Neill, D. (2022). Vet. Sci. 9(5) 231. https://doi.org/10.3390/vetsci9050231.
10. Iba, T. Helms, J. Levy, M. Levy, J. (2022) Úloha krevních destiček u onemocnění souvisejících s teplem a koagulopatie vyvolané teplem. Thrombosis Research. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.08.009
11. Johnson, S. McMichael, M. White, G. (2006) Úpal v medicíně malých zvířat: přehled klinické praxe. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 16(2). 112-119. doi:10.1111/j.1476-4431.2006.00191.x
12. Mazzaferro, E. (2015.–15. května 18). Léčba hypertermie a onemocnění souvisejících s pálením. Světový veterinární kongres pro malá zvířata. Bangkok, Thajsko.
13. Romanucci, M. a Salda, L. D. (2013). Patofyziologie a patologie úpalu u psů. Veterinary Science (Auckland, Nový Zéland), 4, 1–9. https://doi.org/10.2147/VMRR.S29978
14. Segev, G. Aroç, I. Savoari, M. Kass, P. Brukhim, Y. (2015). Nový systém hodnocení úpalu u psů. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 25(2) 240–247. doi: 10.1111/vec.12284
15. Tabor, B. Úpal u psů. Current Veterinary Practice 2014; 4(6), 50-56.
16. Tracy, A. Lynch, A. Messenger, K. Vaden, S. Vigani, A. (2020). Využití mimotělní terapie u psa s úpalem. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 32(4) 512-519. https://doi.org/10.1111/vec.13169

Vezměte prosím na vědomí, že názory a stanoviska této autorky nejsou přímo ani nepřímo schváleny společností VETgirl.