Moderní vakuová terapie

Před mnoha staletími si lékaři všimli, že používání různých zařízení, která dokáží v ranách vytvářet podtlak (vakuum), vede k úžasným výsledkům. Chronické rány, které pacienty trápily po celá léta, se jim doslova hojily před očima! Od 90. let minulého století se tato technika zdokonalovala, objevily se moderní kompresory a spotřební materiál pro terapii ran podtlakem.

Vakuová terapie ran přístroji Pico a Renasys od firmy Smith & Nephew (UK)

Vakuově asistovaná terapie ran (NPWT) je dnes nejpokročilejší technologií pro léčbu akutních i chronických ran různého původu.
Sortiment se skládá z jednorázových a opakovaně použitelných pomůcek. Opakovaně použitelné pomůcky se dělí na přenosné a stacionární. Jednorázové pomůcky jsou vybaveny dvěma sadami obvazů.

• Složení přístroje pro vakuovou terapii;
• Hlavní výhody;
• Odpovědi na často kladené otázky;
• Systém vakuové terapie RENASYS;
• Zařízení PICO pro terapii ran s negativním tlakem;
• Kontraindikace.

Z čeho se skládá systém vakuové terapie a jak funguje?

NPWT podporuje hojení ran aplikací vakua přes speciální uzavřený obvaz. Pokračující vakuum odvádí tekutinu z rány a zvyšuje průtok krve v dané oblasti.

Existuje několik typů takových systémů. Většina z nich se skládá ze zařízení pro vytvoření podtlaku (kompresor) a gázového nebo houbového obvazu (výplň ran), který těsně vyplní celou dutinu rány tak, aby se podtlak rovnoměrně přenášel do všech oblastí rány. Na ránu se umístí průhledná „prodyšná“ fólie, která ránu vyplní gázou nebo houbou. Poté se dutina rány pomocí speciální trubice (portu) připojí ke kompresoru. Kompresor může být kompresor RANASYS GO, který je kompatibilní se sadami obsahujícími všechny potřebné komponenty pro ošetření ran RENASYS – F na bázi houby a RENASYS – G na bázi gázy. Podtlak lze aplikovat kontinuálně nebo periodicky v závislosti na typu ošetřované rány a klinických cílech. Obvaz se zpravidla mění dvakrát až třikrát týdně.

K čemu se používá terapie ran negativním tlakem?

V klinické praxi se vakuová terapie používá hlavně k léčbě ran, jako jsou:

• hnisavé léze měkkých tkání;
• žilní, arteriální, diabetické a neuropatické vředy;
• proleženiny, vředy při vaskulitidě;
• komplikované rány po chirurgických zákrocích;
• popáleniny, včetně těch, které jsou značné co do plochy a hloubky;
• traumatická poranění měkkých tkání;
• otevřené léze hrudníku a břišní dutiny;
• fixace kožních štěpů.

Proč je NPWT tak účinná při léčbě akutních i nehojících se chronických ran?

1. Dochází k nucenému odstranění výtoku z rány, včetně látek, které zpomalují její hojení;
2. V ráně se vytváří a udržuje vlhké prostředí, které snižuje bolest, a to i při výměně obvazů. Ve vlhkém prostředí epitel roste rychleji;
3. Počet mikroorganismů v postižené oblasti je prudce snížen;
4. V tkáních obklopujících ránu je pozorován pokles otoku;
5. Zlepšuje se krevní oběh v oblasti dna a stěn rány;
6. Plocha rány je mechanicky zmenšena.

Na základě výše uvedeného je účinek podtlaku vždy komplexní a není možné vybrat jeden mechanismus, který by techniku NPWT činil tak účinnou.

Zdůrazněme hlavní výhody vakuové úpravy:

1. Kontrola exsudace: zabraňuje kontaminaci oděvu a ložního prádla výtokem z rány, chrání okolní kůži, usnadňuje pacientovi ošetření;
2. Snížením frekvence převazů se pro pacienta dosáhne dalšího pohodlí, například delší doby odpočinku od zákroků;
3. Snížené riziko infekce: utěsněný systém a vzácné výměny obvazů snižují riziko vniknutí mikroorganismů do rány a infekce rány;
4. Intenzivní vývoj tkání, které vyplňují dutinu rány během jejího hojení (granulace), časná epitelizace a rychlé zmenšení velikosti rány. NPWT aktivně stimuluje růst nových tkání. Sami pacienti vždy zaznamenávají poměrně rychlé pozitivní výsledky léčby;
5. Snižuje bolest při převazování: Klinická studie ukazuje, že Při NPWT chyběla bolest během výměny gázového obvazu v 80 % případů.;
6. Zlepšený odtok sekretů pomáhá eliminovat nepříjemný zápach;
7. Souběžná rehabilitace: NPWT neovlivňuje souběžnou fyzioterapii a/nebo cvičební terapii;
8. Náklady na léčbu: méně časté převazy a v důsledku toho rychlejší hojení ran snížit náklady na léčbu.

Co je třeba vzít v úvahu při předepisování vakuové terapie?

Před provedením NPWT by měl kvalifikovaný odborník provést důkladné posouzení rány a pacienta a měl by zodpovědět následující otázky:

• Bude NPWT účinnější léčbou?
• Jaké jsou rozměry rány a je NPWT technicky proveditelná?
• Existují nějaké kontraindikace pro NPWT?
• Lze do rány zavést drenážní systém?
• Pokud bude pacient propuštěn domů, bude schopen systém NPWT ovládat samostatně?
• Je možné ránu adekvátně očistit od zbytků a připravit ji na NPWT?
• Souhlasí pacient s léčbou NPWT?

Co je lepší – gáza nebo houba?

Systém NPWT funguje prostřednictvím gázového nebo polyuretanového pěnového obvazu, který umožňuje rovnoměrné rozložení podtlaku po celé lůžku rány. Nedávné vědecké publikace ukázaly, že oba typy obvazů jsou stejně účinné v přenosu podtlaku, zmenšování velikosti rány a stimulaci průtoku krve v okolních tkáních. Existují specifické indikace pro výběr té či oné výplně ran, ale konečné rozhodnutí o volbě výplně činí ošetřující lékař. Je třeba mít na paměti, že veškerý spotřební materiál používaný v procesu léčby je jednorázový a neměl by se znovu používat.

Tlakové parametry

Většina kompresorů je schopna vytvořit podtlak v rozsahu -40 mmHg až -200 mmHg. Nastavení tlaku zařízení závisí na etiologii rány, toleranci pacienta, a proto se nastavuje individuálně pro každý konkrétní případ. Například u pacientů, kteří pociťují bolest nebo mají špatný stav cév v oblasti rány, se doporučuje nižší úroveň podtlaku. U dospělých se obvykle zahajuje tlak -80 nebo -125 mmHg s možnou korekcí během léčby, pokud se objeví bolest nebo krvácení.

Nejčastější otázky pacientů:

Jak dlouho bude léčba trvat? — Průměrná doba trvání terapie je 2 týdny, ačkoli tato doba závisí na velikosti a složitosti vaší rány a také na vašich dalších potřebách.

Jak často se mění obvaz? — Obvaz se mění v souladu s doporučeními výrobce systému; záleží také na stavu vaší rány a rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Obvykle je interval mezi obvazy 2 dny při použití houbičky a 3 dny při použití gázy. Obvaz může být nutný, pokud je systém porušen.

Jak dlouho vydrží baterie zařízení? — Zařízení NPWT mohou mít různé baterie. Většina přenosných zařízení je navržena pro nepřetržitý provoz po dobu 20 hodin. Větší zařízení (pro použití v nemocnicích) mohou vydržet až 40 hodin. Většina zařízení signalizuje nízký stav baterie. Baterie se nabíjí ze sítě. Doporučuje se provádět tento postup v noci.

Co dělat, když je kontejner plný? — Když je nádoba plná, zařízení by mělo vydat signál. Zdravotní sestra nádobu vymění a naučí vás, jak to udělat sami. Nádoba by se měla měnit, jakmile se naplní, nebo jednou týdně, a není nutné současně měnit i obvaz. Nádoby jsou hermeticky uzavřené a lze je zlikvidovat obvyklým způsobem, i když je třeba si tento postup vyjasnit se zdravotní sestrou.

Jak poznám, že systém netěsní a co mám dělat? — Většina systémů NPWT spustí alarm, pokud je těsnění porušeno. V takovém případě vypněte alarm stisknutím tlačítka „zvuk“ a hledejte zdroj úniku podle charakteristického syčivého zvuku. Někdy lze těsnění obnovit pouhým stisknutím vnější lepicí fólie. Pokud nemůžete příčinu úniku sami najít a odstranit, zavolejte zdravotní sestru nebo lékaře, případně volejte na linku pomoci. Zařízení NPWT je obvykle dodáváno s návodem k použití, který popisuje nejčastější nouzové situace a doporučené postupy v nich.

Co dělat, když je odtoková hadice odpojena? — Většina systémů NPWT spustí alarm, když jsou trubice odpojeny. Předem byste měli být informováni, jak trubici znovu připojit. Jakmile je systém utěsněn, alarm a syčivý zvuk by měly ustat.

Můžu se během NPWT sprchovat/koupat? — Po sevření drenážní hadičky a jejím odpojení od zdroje podtlaku se můžete osprchovat. Doporučuje se osprchovat se před další výměnou obvazu, zejména pokud obvaz nevypadá neporušený. Koupel se nedoporučuje, protože by mohla poškodit utěsnění vnější fólie.

Mohu řídit se zařízením NPWT? – Je to možné, ale měli byste probrat podrobnosti se svým lékařem. Ujistěte se, že jsou hadičky bezpečně připojeny a nepřekážejí ovládacím prvkům. Schopnost ovládat přístroj závisí spíše na umístění rány než na samotné terapii.

Systém NPWT RENASYS

Vybaven vysokokapacitní baterií, která zajišťuje provoz zařízení po dobu nejméně 40 hodin. Charakteristickým znakem RENASYS je vysoký průtok, který umožňuje ošetření ran s nadměrnou sekrecí tekutiny bez alarmu v případě úniku. RENASYS je obzvláště účinný u ran pacientů, u kterých je indikována léčba vakuově asistovanou terapií (VAC). Odstraňuje výtok z rány a infikované nečistoty. Většinu ran vyžadujících terapii ran podtlakem (NPWT) lze léčit RENASYS GOZařízení je lehké, přenosné a má vysokokapacitní baterii s výdrží 20 hodin. RENASYS GO Tiché použití a pohodlné pro pacienta. Nádobu na sběr exsudátu lze rychle a bez problémů vyměnit.

Použití v případech syndromu zvýšeného nitrobřišního tlaku:

• Primární je vždy spojeno s poškozením nebo onemocněním břišních orgánů a často vyžaduje časný chirurgický zákrok;
• Sekundární – nesouvisí s poškozením nebo onemocněním břišních orgánů.

Rizikové faktory pro rozvoj:

• Operace břicha;
• acidóza;
• Akutní pankreatitida;
• Střevní obstrukce;
• Hemo/pneumoperitoneum;
• Podchlazení;
• Zvýšení skóre APACHE/SOFA;
• Intraabdominální infekce;
• Porucha funkce jater s ascitem;
• Trauma břišních orgánů;
• Masivní transfuze tekutin;
• Sepse;
• bakteriémie;
• Zánět pobřišnice.

DOPORUČENÍ: chirurgická dekomprese

• Je nutné udržovat břišní dutinu otevřenou pomocí techniky dočasného uzavření břišní dutiny;
• Aplikace NPWT u břišních lézí pomocí Renasys Go;
• Ochrana a prevence výhřezu vnitřních orgánů;
• Kontrola nitrobřišního tlaku;
• Odstranění exsudátu;
• Snížení ztráty tekutin.

• Možnost uzavření přední břišní stěny vlastními tkáněmi;
• Odstraňuje nitrobřišní tekutinu s regulací objemu;
• Odstraňuje zánětlivé mediátory;
• Odstraňuje bakteriální obsah;
• Snižuje frekvenci revizí břicha;
• Zlepšuje stav rány přední břišní stěny;
• Zlepšuje stav granulací;
• Zlepšuje podmínky pro zarovnání okrajů rány

Je třeba poznamenat, že technika vakuového uzavření při otevřené abdominální terapii je spolehlivá technika, kterou lze použít u pacientů s traumatem a pacientů podstupujících všeobecnou a cévní chirurgii; u těchto skupin pacientů byla prokázána spolehlivost a snadnost použití.

Experimentální data (Morykwas a Argenta 1997)

1. Stimulace průtoku krve v ranách v peri-tloušťce u prasat: nejlepší odezva při -125 mm Hg;
2. Stimulace tvorby granulační tkáně při tlaku 125 mm Hg na poranění pokožky hlavy u prasat v porovnání s nekontrolovaným tlakem;
3. Snížení bakteriální složky v ranách v plné tloušťce tkáně u prasat infikovaných bakteriemi v koncentraci přes 105 CFU/g na 103 CFU/g tkáně (dny) při -125 mm Hg ve srovnání s kontrolami bez tlaku.
4. Záchrana myokutánních laloků, které byly navrženy tak, že jeden konec začal nekrózovat (dny) při -125 mm.