Zvětšení prsou v dětství – měli byste si dávat pozor, nebo být opatrní? | Dětský lékař

Problémy v mléčných žlázách se mohou objevit u dětí různého věku a v závislosti na tom vyžadují diferencovaný přístup k pozorování, vyšetření a v případě potřeby i kvalifikované léčbě. Bez ohledu na pohlaví má každé dítě od narození zárodky mléčných žláz. Mléčná žláza je struktura sestávající z žlázového epitelu obklopeného tukovou tkání. Zvětšení prsou v dětství – měli byste si dávat pozor, nebo být opatrní? Problémy v mléčných žlázách se mohou objevit u dětí různého věku a v závislosti na tom vyžadují diferencovaný přístup k pozorování, vyšetření a v případě potřeby i kvalifikované léčbě. Bez ohledu na pohlaví má každé dítě od narození zárodky mléčných žláz. Mléčná žláza je struktura sestávající z žlázového epitelu obklopeného tukovou tkání. U 90 % novorozenců se mléčné žlázy mohou zvětšit do 3. až 10. dne života a po 2–3 týdnech se zmenšit na původní velikost. U 1,5–2 % kojenců však zvětšení prsou přetrvává až 3–6 měsíců a v některých případech až 8–10 měsíců života. Během dospívání se u dívek nadále vyvíjí žlázová prsní tkáň, zatímco u chlapců zůstane v rudimentární formě. Podívejme se na problém zvětšení prsou u dětí z hlediska věku. V novorozeneckém období se často vyskytuje tzv. „sexuální krize“, která je spojena s účinkem matčiných pohlavních hormonů (estrogenů) na dítě na konci těhotenství. Tento stav se zpravidla pozoruje ve 3. až 10. dni života dítěte. U dívek i chlapců se může objevit otok mléčných žláz a bílý výtok, který nevyžaduje odstříkávání. Překrvení (otok, ztvrdnutí, zvětšení objemu) mléčných žláz obvykle samo odezní. Ale když infekce pronikne do jemné a zranitelné pokožky dítěte, můžete si všimnout: • zvětšení pouze jedné mléčné žlázy • výskytu zarudnutí • zvýšení tělesné teploty! Tyto příznaky (symptomy) mohou naznačovat hnisavě-zánětlivé onemocnění (mastitida novorozence, nekrotická flegmona) a vyžadují neodkladnou pozornost pediatra nebo dětského chirurga! Ve věku od 9 měsíců do 1,5 roku může u dívek dojít k „druhé vlně“ zvětšení tkáně v oblasti budoucích mléčných žláz. Tento stav je typický pro dívky, jejichž matky je nadále kojí. Je to způsobeno hormonálními změnami, ke kterým dochází v těle matky v důsledku obnovení cyklické produkce pohlavních hormonů (jako před otěhotněním). V preadolescentním období se u dívek od 8-9 let mohou objevit první známky začínající tvorby mléčných žláz. Často dochází k jednostrannému zhutnění (překrvení) tkáně v oblasti retrobradavky, ne většímu než „hrášek“. Tato asymetrie na začátku růstu prsou v prvních několika měsících není patologií. Zároveň tkáň budoucí mléčné žlázy vlevo často začíná drsnět. Vývoj žlázové tkáně v mléčných žlázách nemusí probíhat hladce, ale skokově. Znatelné zvýšení tkáně mléčné žlázy je stanoveno od věku 10-12 let a probíhá relativně symetricky. Podívali jsme se na nejčastější příčiny zvětšení prsou v raném dětství a prepubertálním období, které vyžadují pouze pozorování. Kdy byste měli být opatrní? Zvětšení mléčných žláz u dívek mladších 8 let – „thelarche“ – vyžaduje pečlivou pozornost rodičů i pediatrů! Onemocnění se vyskytuje v průměru u 1 % dívek a v 90–92 % případů probíhá izolovaně. Thelarche je izolována, když dochází pouze ke zvětšení velikosti mléčných žláz bez výskytu sekundárních pohlavních znaků (axilární, pubické ochlupení, zrychlení rychlosti lineárního růstu). Zbývajících 8–10 % případů onemocnění je spojeno s předčasným pohlavním vývojem (PPD). Dětský gynekolog na vyšetření pomůže rozlišit mezi těmito dvěma formami: izolovanou thelarche od thelarche s PPR. To je nesmírně důležité, protože to vyžaduje odlišné léčebné taktiky. • Izolovaná verze thelarche nepředstavuje hrozbu pro zdraví a vytváří pouze určité estetické nepříjemnosti. Izolované zvětšení mléčných žláz, které se obvykle objevuje v raném dětství (u dívek mladších 2 let), není doprovázeno odchylkami v růstu a fyzickém vývoji. Rozlišuje se mezi pravou a falešnou thelarchou. Pravá thelarhe je nadměrné bujení žlázové tkáně v mléčné žláze. Falešná thelarche je zvětšení podkožní tkáně v oblasti budoucích mléčných žláz v důsledku tukové tkáně. Falešná thelarche se vyskytuje u dívek s nadváhou. Pro diferenciální diagnostiku pravé a falešné thelarche se provádí ultrazvuk mléčných žláz. • Telarche spojená s předčasným pohlavním vývojem (PPD) je signálem závažné hormonální nerovnováhy! Toto je absolutní indikace k povinnému vyšetření dětským endokrinologem a dětským gynekologem k vyloučení nádorů produkujících hormony (nejčastěji vaječníků) a také ke kontrole funkční aktivity hypotalamo-hypofyzárního systému. V závislosti na indikacích může být nutná konzultace s dětským neurologem k vyloučení nádoru na mozku. Thelarche u PPR se na rozdíl od izolovaného zvětšení mléčných žláz nejčastěji projevuje ve věku 3-6 let. Současně se u dívky mohou objevit sekundární pohlavní znaky: předčasný růst ochlupení (adrenarche), estrogenizace vulvy a pochvy. Typický je prudký růstový spurt, způsobený rozdílem mezi kostním věkem a věkem uvedeným v pasu. Může se objevit pravidelná menstruace nebo acyklické děložní krvácení. Pro diferenciální diagnostiku izolované thelarche od thelarche u PPR mohou být vyžadovány následující diagnostické studie: 1. Ultrazvuk pánevních orgánů 2. Ultrazvuk mléčných žláz 3. Rentgenový snímek ruky k určení, zda věk kostí odpovídá věku uvedenému v pasu, tedy 4 letům. Hormonální analýza (FSH, LH) Takže u izolované thelarche u dívek: • Ukazatele fyzického vývoje odpovídají věkové normě • Rychlost pohlavního vývoje se nemění • Stav mizí sám nebo po korekci léky • Úkol pediatra se omezuje na pozorování a pravidelné sledování antropometrických parametrů dítěte. U thelarche na pozadí PPR se mohou vyskytnout následující příznaky: • Nízký vzrůst v důsledku časného uzavření epifýz, které zajišťují růst kostí do délky • Poruchy reprodukčního zdraví • Riziko vzniku syndromu polycystických ovarií. Zvětšení mléčných žláz u chlapců jakéhokoli věku se nazývá gynekomastie. Tento stav je považován za patologický a vyžaduje povinné vyšetření: • Pediatrem • Dětským endokrinologem • Dětským chirurgem (urologem) k určení příčin, včetně endokrinní patologie. Závěrem je třeba poznamenat, že zvětšení mléčných žláz u dívek (thelarche) do 8 let a u chlapců jakéhokoli věku (gynekomastie) je ve vzácných případech ve skutečnosti patologií mléčné žlázy.

Mastitida u dívek je serózně-infiltrativní nebo purulentní zánět mléčné žlázy. Vyskytuje se v důsledku kontaktu nebo hematogenní infekce se stafylokoky nebo mikrobiálními asociacemi. Mastitida se projevuje bolestí mléčné žlázy, která je zpočátku střední intenzity, ale s přechodem onemocnění do purulentně-destruktivní formy prudce zesílí. Další příznaky: lokální zarudnutí a otok, zvýšená tělesná teplota. Diagnostika se provádí na základě výsledků ultrazvuku mléčných žláz, bakterioskopie a bakteriální kultivace exsudátu ze zdroje zánětu. Léčba zahrnuje konzervativní taktiku (antibiotika, podpůrné obvazy), chirurgický zákrok (punkce abscesu, resekce postižené tkáně).

ICD-10

N61 Zánětlivá onemocnění prsu

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky mastitidy u dívek
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Nelaktační mastitida tvoří 5–45 % struktury onemocnění mléčné žlázy, která nesouvisí s kojením. Počet dívek do 18 let mezi všemi pacienty je minimálně 16 %, takže problém zůstává aktuální i v praktické pediatrii. Vrchol diagnózy nastává v adolescenci u novorozených dívek je klasifikována jako samostatná kategorie. Volba optimální taktiky léčby je pro lékaře obtížná, protože je nutné používat co nejšetrnější metody, aby nedošlo k narušení tvorby mléčných žláz.

  

  Mastitida u dívek

  Příčiny

  Mastitida u dívek je nejčastěji způsobena Staphylococcus aureus nebo jeho asociacemi s jinými patogenními bakteriemi. Patogen vstupuje do mléčné žlázy přes bradavku a hlavní mlékovody, poté se šíří do blízké žlázové tkáně. Druhou variantou infekce je přenos mikrobů hematogenní cestou z ložisek chronické infekce. Pravděpodobnost vzniku mastitidy se zvyšuje, pokud máte rizikové faktory:

  • Puberta. Po nástupu puberty, kdy dochází k řadě hormonálních změn, se tkáň prsu stává zranitelnější vůči působení patogenních mikroorganismů. Hlavní skupinou dětských pacientů s mastitidou jsou dospívající dívky ve věku 12-16 let.
  • Zranění prsou. Při pohmoždění hrudníku dochází k poškození žlázové tkáně a narušení průtoku krve, což vytváří příznivé podmínky pro proliferaci stafylokoků. Riziko onemocnění se zvyšuje s oděrkami na kůži, přes které může patogen snadno proniknout hluboko do žlázy.
  • Špatně vybrané spodní prádlo. Příliš těsné topy a podprsenky vyvíjejí tlak na prsa a dřou pokožku a bradavky, což zvyšuje pravděpodobnost vniknutí bakterií. Za rizikový faktor se považuje i nedostatek měkkého podpůrného prádla u dívek s již vyvinutými prsy.
  • Snížená imunita. Mastitida u dívek se často vyskytuje během hypotermie, po virových infekcích (plané neštovice, ARVI), pod vlivem akutního nebo chronického stresu. Všechny tyto faktory narušují činnost imunitního systému a snižují schopnost těla odolávat bakteriím.

  Patogeneze

  Poté, co stafylokoky a další bakterie proniknou do žlázové tkáně, začíná akutní serózně-infiltrativní zánět – počáteční forma mastitidy u dívek. Dochází k hromadění serózního exsudátu v mezibuněčných prostorech, masivní leukocytární infiltraci postižené oblasti. V tkáni nedochází k výrazným patomorfologickým změnám, proces je zcela reverzibilní.

  S progresí onemocnění se zánět stává hnisavým. V tkáních žlázy se vytváří omezené ohnisko (absces), které má husté pouzdro pojivové tkáně a je vyplněno zelenožlutým hnisem. V dětské chirurgii jsou častější jednotlivé hnisavé dutiny, ale je možný vznik vícekomorového abscesu, který je obtížněji léčitelný. Při lokální nekróze tkáně se v mléčné žláze tvoří sekvestra.

  

  Mastitida u dospívající dívky

  Příznaky mastitidy u dívek

  První a hlavní stížností pacientů je lokální bolest v mléčné žláze. Zpočátku nejsou příliš intenzivní: způsobují nepohodlí, ale výrazně nenarušují aktivitu ani nezasahují do každodenního života. Často dívky nemohou přesně určit datum, kdy se objevily první bolestivé pocity. Současně s bolestivým syndromem se nad místem zánětu objeví zarudnutí. Obvykle se nachází blíže k vnějšímu okraji prsu na úrovni nebo pod úrovní bradavky.

  Po 2-3 dnech se serózní forma mastitidy stává infiltrativní. Během tohoto období se bolest zesílí při palpaci, lze určit zhutnění o průměru 0,5 až 4 cm, tělesná teplota zůstává normální nebo stoupá na nízké úrovně (méně než 38 °C). Mnoho dívek se stydí kontaktovat své rodiče s jemnými příznaky a skrývat je, dokud se bolest nestane příliš silnou, takže tato forma mastitidy je diagnostikována poměrně zřídka.

  Pokud není onemocnění léčeno včas, po 5-6 dnech přejde do destruktivní formy – vzniká hnisavý a abscesový zánět žlázy. Bolest se stává intenzivní, získává pulzující charakter a prudce zesiluje při dotyku, pohybu nebo nošení těsného oblečení. Oblast zarudnutí se rozšiřuje, barva kůže se stává jasně červenou nebo fialovou. Velké purulentní ohnisko a silné otoky okolních tkání deformují mléčnou žlázu.

  Komplikace

  Neléčená mastitida u dívek se rychle šíří do dalších oblastí prsu, což způsobuje hnisavé tání a nekrózu. Nevratné změny nutí lékaře k sektorové resekci mléčné žlázy. Po takové operaci zůstává znatelná jizva a deformace, která u dospívajících způsobuje vážné starosti a komplexy. V těžkých případech bakterie pronikají do systémového krevního řečiště s rozvojem sepse a septikopyémie.

  diagnostika

  Známky mastitidy u dívek vyžadují konzultaci s pediatrem při podezření na hnisavou formu onemocnění je nutné vyšetření u dětského chirurga. Při počáteční schůzce se shromažďují stížnosti a anamnéza, provádí se vizuální vyšetření a palpace mléčných žláz. Konzultace probíhá za přítomnosti rodičů, dívky starší 15 let mohou zůstat samy s lékařem, pokud si to přejí. Dále jsou předepsány laboratorní a instrumentální diagnostické metody:

  • Ultrazvuk mléčných žláz. Se serózním zánětem se určují hyperechogenní zóny, difúzní změny tkání a mírná dilatace kanálků. Po vytvoření abscesu ultrazvuková diagnostika vizualizuje hypoechogenní ložiska obklopená hustou kapslí. Většina dívek má jednotlivé abscesy, ale je možná i rozsáhlá multikavitární mastitida.
  • Mikrobiologická diagnostika. Vyšetření hnisu z léze se provádí po diagnostické nebo terapeutické punkci. Pro rychlé získání informací se používá mikroskopie se speciálním barvením. Diagnóza je potvrzena výsledky kultivace, která určuje přesný typ patogenu a umožňuje posoudit jeho citlivost na antimikrobiální léky.
  • Základní soubor analýz. Podezření na zánětlivý proces vyžaduje klinický krevní test, který odhalí zvýšení hladiny leukocytů a ESR. Podle biochemického rozboru je zjištěn nárůst parametrů akutní fáze. V případech obtížně léčitelných a opakujících se mastitid se doporučuje imunogram.

  Diferenciální diagnostika

  Nelaktační mastitidu u dívek je nutné odlišit od fyziologického otoku prsů v pubertě a dishormonální hyperplazie mléčných žláz (mastopatie). Intenzivní známky lokálního zánětu vyžadují odlišení od cystové infekce, ateromového hnisání a erysipelu. V případě patologických změn v bradavkově-areolárním komplexu a bolesti v oblasti axilárních lymfatických uzlin je nutné vyloučit novotvary.

  

  Léčba mastitidy u dívek

  Konzervativní terapie

  U serózního typu zánětu jsou léčebné metody omezené. Na kůži se aplikují antibakteriální masti a na postižené prso se používá liftingový obvaz, aby se snížilo nepohodlí. Dívkám je také předepsána systémová antibiotická terapie, dávkování a konkrétní názvy léků jsou vybírány s přihlédnutím k věku, suspektnímu nebo izolovanému původci mastitidy. Podle indikací je léčba doplněna imunomodulátory.

  chirurgická léčba

  U hnisavých mastitid u dívek se provádí punkční aspirace obsahu abscesu. Tato metoda nevyžaduje řezy, nepoškozuje intaktní žlázovou tkáň a nezanechává jizvy na kůži. Silnou jehlou v lokální anestezii se z místa zánětu odstraní hnis, v případě potřeby se podávají antibakteriální roztoky. Zákrok se provádí pod ultrazvukovým vedením pro maximální přesnost zavedení jehly.

  Při rozsáhlém hnisavém tání je metoda punkce neúčinná, proto se uchýlí ke klasické operaci. Dutina je otevřena a drénována ve zvláště závažných případech je odstraněna nevratně změněná tkáň. Operace je doplněna perorální nebo parenterální antibiotickou terapií. V pooperačním období se standardní péče o rány provádí pomocí antiseptik, antibiotik a hojivých látek.

  Prognóza a prevence

  Při použití konzervativní taktiky a metody punkce je míra úplného zotavení 98%. U většiny dívek nedochází k relapsům onemocnění; mléčné žlázy se dále vyvíjejí podle věku. Méně příznivá prognóza pro děti s pokročilou formou purulentního zánětu vyžadujícího chirurgický zákrok. V tomto případě zůstávají na hrudníku neestetické jizvy a může být narušen růst žláz.

  Abyste předešli mastitidě, musíte se vyvarovat podchlazení, vybrat si správné spodní prádlo pro svá rostoucí prsa a být opatrní při kontaktních sportech, které mohou způsobit nárazy do hrudníku. Velká pozornost je věnována sexuální výchově dospívajících. Již od mládí je nutné učit dívky pravidlům samovyšetření mléčných žláz a vysvětlit nutnost návštěv dětského gynekologa po nástupu menstruace.

  Literatura
  1. Léčba mastitidy u dospívajících dívek/ E.V. Sibirskaya et al. // Ošetřující lékař. – 2018. – č. 1.

  2. Mastitida u dívek (přehled literatury)/ L.V. Adamyan, E.A. Bogdanova, E.V. Sibirskaya, I.N. Sorokina // Problémy reprodukce. – 2012. – č. 5.

  3. Nelaktační mastitida mléčné žlázy v dětství a dospívání / M.L. Travina // Příloha Consilium Medicum. Pediatrie. – 2011. – č. 4.