Erná stolice: Příznaky onemocnění. Zjistěte příčiny!

Krvácení je možné v kterékoli části gastrointestinálního traktu, od úst až po konečník. Charakteristickým příznakem je přítomnost krve ve stolici nebo zvratcích. Krvácení může být skryté, v takovém případě je detekováno pouze testy. Krvácení z trávicího traktu může být zhoršeno onemocněními doprovázenými zvýšenou krvácivostí.

Gastrointestinální krvácení může zahrnovat zvracení krve (hematemesis), černou stolici (melena) a šarlatovou krev vytékající z konečníku. Černá stolice naznačuje krvácení z horních částí trávicího traktu – žaludku nebo dvanáctníku. Je to důsledek toho, že krev byla několik hodin před defekací vystavena žaludeční kyselině a bakteriím.

Po vypuštění 60 ml krve může být stolice černá. Po jednorázovém silném krvácení může černá stolice přetrvávat týden, ale to nutně neznamená, že krvácení pokračuje.

Při prodlouženém krvácení se mohou objevit příznaky anémie: rychlá únava, nepřirozená bledost, bolest na hrudi, závratě. Měření krevního tlaku vleže a vsedě nebo ve stoje má diagnostickou hodnotu. I při středně těžké anémii tlak ve svislé poloze klesá.

Významná ztráta krve je indikována příznaky, jako je zvýšená srdeční frekvence, snížený krevní tlak a snížené močení. Pacient může mít studené, vlhké ruce a nohy. Snížený přísun kyslíku do mozku způsobený ztrátou krve vede ke zmatenosti, dezorientaci, ospalosti a dokonce i šoku.

Pacienti s ischemickou chorobou srdeční mohou náhle rozvinout příznaky anginy pectoris (bolest na hrudi) nebo infarktu myokardu. Ztráta krve zhoršuje projevy dalších onemocnění. U pacientů s onemocněním jater může krvácení do střev způsobit hromadění toxinů, což následně vede k objevení se nových příznaků, jako je porucha vědomí – jaterní encefalopatie.

60–80 % gastrointestinálního krvácení je důsledkem peptického vředu. Krvácení může být dále komplikováno gastritidou, duodenitidou, polypy, divertikly, střevními onemocněními (akutní ulcerózní nebo ulcerózně-nekrotická enteritida, nespecifická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) a rakovinou v jakékoli její lokalizaci v gastrointestinálním traktu.
Obzvláště silné krvácení se vyskytuje z žil jícnu s portální hypertenzí.
Silné krvácení se může objevit i u hemoroidů.
Příčinou gastrointestinálního krvácení může být trombocytopenická purpura, hemofilie, leukémie, lymfogranulomatóza.
Vývoj krvácení je možný na pozadí užívání léků (antiagregačních látek a antikoagulancií), stejně jako u systémových onemocnění: aterosklerózy, hypertenze.

Po významné ztrátě krve obvykle hematokritový test (krevní test) ukáže nízký počet červených krvinek. Lékař bude muset vědět, jaké příznaky krvácení předcházely, aby pomohl určit jeho příčinu. Pokud se bolest břicha zmírní po jídle nebo užívání antacida, může se jednat o peptický vřed; krvácení z vředu však není vždy bolestivé. Krvácení ze žaludku může být způsobeno léky, které poškozují sliznici žaludku, jako je aspirin.

Pokud pacient s gastrointestinálním krvácením nemá chuť k jídlu nebo zhubl bez zjevné příčiny, může mít maligní nádor. Potíže s polykáním mohou naznačovat maligní nádor nebo stenózu jícnu. Silné zvracení bezprostředně před krvácením může naznačovat rupturu jícnu, ale přibližně polovina pacientů nezvrací. Zácpa nebo průjem s krvácením nebo okultní krví ve stolici může být způsoben maligním nádorem nebo polypem v dolní části střeva, zejména u pacientů starších 45 let. Čerstvá krev na povrchu stolice může naznačovat hemoroidy nebo onemocnění konečníku, jako je rakovina.

Pacient je vyšetřen, aby se identifikoval zdroj krvácení. Například při rektálním vyšetření lékař kontroluje hemoroidy, anální fisury nebo nádory. Další vyšetření jsou předepsána v závislosti na tom, kde se lékař domnívá, že se zdroj krvácení nachází: v horní části gastrointestinálního traktu (patří sem jícen, žaludek a dvanáctník) nebo v dolní části gastrointestinálního traktu (patří sem dolní část tenkého střeva, tlusté střevo, konečník a řitní otvor).

Nejčastěji se hledání zdroje krvácení začíná v horní části gastrointestinálního traktu. Do žaludku se nosem zavede speciální sonda a tekutina se odsává. Pokud obsah žaludku připomíná kávovou sedlinu (což se vysvětluje částečným strávením krve), s největší pravděpodobností krvácení není silné nebo ustalo. Neustálý výtok jasně červené krve naznačuje probíhající silné krvácení.

Poté lékař pomocí flexibilního endoskopu, flexibilního lékařského přístroje s optickými vlákny, vyšetří jícen, žaludek a dvanáctník. Pokud se v žaludku ani dvanáctníku nenajde gastritida ani vředy, provede se biopsie tkáně k vyšetření pod mikroskopem. To pomáhá určit, zda je krvácení způsobeno bakterií Helicobacter pylori. Tato infekce se úspěšně léčí antibiotiky.

V dolní části gastrointestinálního traktu lékař hledá polypy a maligní nádory. Za tímto účelem se po zavedení suspenze barya přes konečník provádí rentgenové vyšetření nebo se používá endoskop. Lékař může vyšetřit dolní část střeva zevnitř pomocí anoskopu, flexibilního rektoskopu nebo kolonoskopu.

Pokud tyto diagnostické metody neodhalí zdroj krvácení, provádí se angiografie (rentgenové vyšetření po zavedení radiokontrastní látky) nebo scintigrafie po zavedení červených krvinek značených radionuklidem. Tyto metody jsou obzvláště účinné, pokud je nutné rozhodnout, zda je příčinou krvácení cévní zkrat (spojení cév).

U více než 80 % lidí se gastrointestinální krvácení zastaví bez léčby. Pokud pokračuje nebo se objeví příznaky významné ztráty krve, je pacient hospitalizován, obvykle na jednotce intenzivní péče.

Při velké ztrátě krve je nutná transfuze. Místo plné krve se obvykle používá masa červených krvinek (pouze červené krvinky), aby se zabránilo přetížení oběhového systému tekutinou. Po obnovení objemu krve je pacient pečlivě sledován, zda se neobjeví příznaky probíhajícího krvácení: zvýšená tepová frekvence, snížený krevní tlak nebo krvácení z úst nebo konečníku.

Krvácení z varixů v dolní části jícnu se léčí několika způsoby. Jedním z nich je zavedení balónkového katétru do jícnu ústy a nafouknutí balónku, čímž se vyvine tlak na krvácející místo. Dalším způsobem je vstříknutí dráždivé chemikálie do krvácející cévy, která způsobí zánět a fibrózu žil.

Krvácení do žaludku lze často zastavit endoskopickými zákroky: jedná se o kauterizaci cévy – zdroje krvácení – elektrickým proudem nebo o zavedení látky, která v této cévě způsobuje srážení krve. Pokud jsou tyto zákroky neúčinné, řeší se otázka chirurgického zákroku.

Krvácení z dolní části střeva obvykle nevyžaduje neodkladnou péči. V případě potřeby se provádí endoskopický zákrok nebo chirurgický zákrok.

Černá stolice téměř vždy přitahuje pozornost, protože stolice má obvykle hnědý odstín. Je důležité si uvědomit, že ne každá černá stolice je příznakem nemoci: některé potraviny, vitamíny nebo léky mohou stolici zbarvit do černa bez jakýchkoli patologií.

Co znamená černá stolice a proč se objevuje?

Černá stolice nejčastěji signalizuje přítomnost krve v trávicím traktu. Při krvácení do jícnu, žaludku nebo dvanáctníku krev ztmavne vlivem žaludeční šťávy a enzymů a při průchodu střevy barví stolici na černo. To má za následek dehtovitou stolici (melénu), která naznačuje možné vnitřní krvácení. I relativně malé množství krvácení – asi 100 ml – může způsobit černou stolici[1]. Černá stolice není vždy způsobena krví. Někdy stolice ztmavne z neškodnějších důvodů, například po snědeném jídle nebo užívaných lécích. V takových případech se stolice obvykle zformuje do normálního tvaru, bez lepivosti nebo specifického zápachu, a časem se její barva vrátí k normálu.

Jak vypadá normální stolice?

Aby bylo možné rozpoznat odchylky, je důležité vědět, co je normální stolice. Za normálních okolností má stolice hnědou barvu, od světle až po tmavě hnědou. Barva je způsobena žlučí a produkty rozkladu pigmentu bilirubinu, které dodávají stolici charakteristický hnědý odstín [2]. Konzistence zdravé stolice je obvykle měkká, tvarovaná – ne příliš tekutá ani příliš tvrdá. Stolice vychází bez bolesti nebo nadměrného namáhání. Vůně je nepříjemná, ale známá, zejména v důsledku odpadních produktů střevních bakterií. Za normálních okolností není vůně ostře páchnoucí a neobsahuje neobvyklé nečistoty.

Bristolská stupnice stolice se používá k posouzení tvaru a konzistence stolice, která rozděluje stolici do 7 různých skupin. Typ 3 a 4 je „ideální stolice“, 1 a 2 je zácpa a 5, 6 nebo 7 je průjem.

Faktory ovlivňující barvu stolice

Barvu stolice ovlivňuje mnoho faktorů. Strava, léky, trávicí procesy a tělesné problémy mohou dočasně změnit barvu stolice. Někdy je stolice, která je tmavší než obvykle, zcela neškodná – kvůli určitým potravinám nebo potravinářským aditivům.

Jaké potraviny mohou ztmavit stolici?

Strava je jednou z nejčastějších příčin změn barvy stolice. Konzumace určitých potravin bohatých na tmavé pigmenty nebo železo může způsobit, že stolice ztmavne a někdy i zčerná. Jsou známy případy, kdy se stolice po konzumaci velkého množství borůvek nebo černého rybízu stává téměř černou. Dočasně může stolici zabarvit i jiné bobule a ovoce s intenzivně zbarvenou šťávou, jako jsou ostružiny nebo švestky.

Zvláštní zmínku si zaslouží červená řepa: může stolici dodat tmavě hnědý nebo načervenalý odstín, někdy zaměněný za krev. Vliv mají výrobky s vysokým obsahem železa nebo zvířecí krve. Patří mezi ně například jelita, játra a pokrmy z krve nebo drobů. Po konzumaci velké porce může stolice na 1–2 dny ztmavnout. Jedná se o dočasný jev, který sám odezní: jakmile se potravinové pigmenty zcela vyloučí, barva stolice se vrátí k normálu. Důležité je, aby pokud je černá barva potravinového původu, neutrpěl celkový zdravotní stav a samotná stolice si zachovala normální konzistenci.

Léky a vitamíny

Nejen jídlo, ale i léky mohou změnit barvu střevního obsahu. Mnoho lidí si všimlo, že jejich stolice při užívání určitých léků ztmavne. Nejznámějším příkladem jsou doplňky železa. Železné tablety nebo sirupy často způsobují černou nebo tmavě zelenou stolici jako neškodný vedlejší účinek. K tomu dochází proto, že přebytečné nestrávené železo ve střevech oxiduje, čímž se stolice zbarví do černé. Tato změna je během terapie železem považována za normální a je neškodná[3]. Pokud se však během užívání železa vaše stolice nejen zčerná, ale zbarví se do dehtu (těžko se smývá) nebo s příměsí šarlatové krve, měli byste to okamžitě nahlásit – mohou být zapojeny i jiné důvody.

Další skupinou léků jsou přípravky s bizmutem používané při onemocněních trávicího traktu. Mohou ztmavit jazyk a podobně zbarvit stolici dočerna. I toto je pouze účinek léku, nikoli známka nebezpečí. Aktivní uhlí, běžný adsorbent, téměř vždy po užití vede k černému zbarvení stolice. Částice uhlíku se nestráví a vyjdou ven, což dává stolici uhlově černou barvu. To je naprosto očekávané a nevyžaduje léčbu.

Při užívání polymaltózy železité (III) (například při anémii z nedostatku železa nebo latentním nedostatku železa) se část aktivního železa nestihne plně vstřebat v tenkém střevě a vylučuje se stolicí. Během průchodu gastrointestinálním traktem toto železo oxiduje a získává sytě tmavou barvu, která se přenáší do stolice. V důsledku toho stolice zčerná nebo téměř zčerná, což je považováno za normální vedlejší účinek užívání léků obsahujících železo a obvykle neznamená žádnou patologii [4].

Dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léků může způsobit mikropoškození sliznice žaludku nebo dvanáctníku[5]. Někdy je takové poškození doprovázeno drobným krvácením, které také způsobuje ztmavnutí stolice. Na rozdíl od přímého barvení se obvykle objevují i další příznaky (bolest v epigastriu, slabost, změna konzistence stolice).

Nemoci, které způsobují tmavou stolici

Černá dehtovitá stolice často signalizuje nemoc. V první řadě se jedná o příznaky různých patologií gastrointestinálního traktu spojených s vnitřním krvácením.

— Peptický vřed žaludku nebo dvanáctníku je jednou z nejčastějších příčin akutního krvácení do gastrointestinálního traktu. Z poškozené cévy v oblasti vředu proudí krev do lumen žaludku nebo střeva, což vede ke vzniku melény. U peptického vředu se obvykle zaznamenávají i další příznaky: bolest v horní části břicha (často nalačno nebo v noci), která ustupuje po jídle nebo užívání antacid [6]. Pokud je vřed komplikován krvácením, stolice zčerná, může se objevit zvracení „kávové sedliny“ a slabost.

— Erozivní gastritida je zánět žaludeční sliznice, při kterém se na ní tvoří mnohočetné povrchové defekty – eroze. Eroze mohou krvácet a krev ze žaludku, i v malém množství, barví stolici do tmavého světla. Mezi doprovodné příznaky patří bolest nebo pálení v epigastrické oblasti, nevolnost a pálení žáhy.

— Pacienti s onemocněním jater (cirhózou) mají často zvýšený tlak v portálním žilním systému, což vede k rozšíření jícnových žil. Změněné žíly mohou prasknout a silně krvácet. Krvácení z jícnových varixů je nebezpečný stav, který se projevuje zvracením šarlatové krve a melénou. Stolice se stává černou a tekutou a stav pacienta se prudce zhoršuje, až do hemoragického šoku. Je nutná neodkladná lékařská pomoc.

— Mallory-Weissův syndrom je podélné natržení sliznice jícnu v místě spojení se žaludkem, které se vyskytuje při opakovaném bolestivém zvracení. Klasickým příkladem je situace, kdy má člověk po silném nekontrolovatelném zvracení (například při otravě nebo po požití velkého množství alkoholu) krev ve zvratcích a poté černou stolici. Krvácení u Mallory-Weissova syndromu je obvykle mírné a při včasné pomoci se zastaví, k hojení dochází během několika dnů [7].

— Nádory a polypy trávicího traktu. Benigní střevní polypy samy o sobě zřídka způsobují melénu (často při poranění produkují během defekace šarlatovou krev). Zhoubné novotvary: rakovina jícnu, žaludku a někdy i tenkého střeva, však mohou způsobit chronické skryté krvácení. Kapiláry na povrchu nádoru jsou poškozeny a krev se postupně dostává do střeva. V důsledku toho může být stolice neustále tmavší než obvykle nebo se periodicky zbarvuje do černa. U rakoviny žaludku nebo jícnu je meléna často doprovázena dalšími příznaky: nevysvětlitelným úbytkem hmotnosti, nechutí k jídlu, dlouhodobou slabostí. Ačkoli jsou onkologické příčiny černé stolice méně časté než vředy, je důležité je mít na paměti, zejména u lidí starších 50 let.

— Krvácení z dolních částí střeva (například ze střeva při ulcerózní kolitidě, Crohnově chorobě, divertiklech nebo nádorech tlustého střeva) obvykle způsobuje červenou nebo vínovou krev ve stolici, protože krev se nestihne zpracovat. Při extrémně pomalém průchodu krve nebo při krvácení z počátečních částí tlustého střeva (pravá polovina) však může být stolice velmi tmavá nebo černá. Například rozpadající se nádor vzestupného tračníku někdy vede k tmavé stolici. Ještě vzácněji může být meléna napodobena některými systémovými onemocněními, například při závažných infekcích (při virové hemoragické horečce) nebo poruchách srážlivosti krve, krvácení se může objevit současně v různých orgánech, včetně gastrointestinálního traktu [8].

U uvedených patologií je černá stolice způsobena přítomností krve. Často je doprovázena dalšími nebezpečnými příznaky vnitřního krvácení. Patří mezi ně: rostoucí slabost, závratě, žízeň, bledá kůže, studený pot, zrychlený srdeční tep a snížený krevní tlak. Při významné ztrátě krve jsou možné mdloby a šok. Pokud dojde ke krvácení do žaludku, často dochází ke zvracení krve – šarlatové nebo tmavě hnědé (jako „kávová sedlina“).

Kombinace dehtovitých stolic a podobných příznaků je extrémně alarmujícím signálem, který naznačuje potřebu okamžitého vyhledání lékařské pomoci.

Metody diagnostiky černé stolice

Určení příčiny černé stolice začíná návštěvou lékaře. Gastroenterolog nebo terapeut se nejprve podrobně zeptá na pacientovy stížnosti a životní styl. V této fázi je již možné tušit původ problému: například pokud pacient uvádí, že užívá doplňky železa nebo v poslední době konzumuje určité potraviny, lékař to vezme v úvahu. V anamnéze se také věnuje pozornost přítomnosti peptického vředu, onemocnění jater, užívání aspirinu, ibuprofenu nebo antikoagulancií – všeho, co by mohlo vést ke krvácení. Po vyšetření se provádí fyzikální vyšetření: inspekce, palpace břicha, měření krevního tlaku a pulsu. Bledá kůže nebo tachykardie mohou nepřímo naznačovat anémii a ztrátu krve.

Dále je předepsána sada laboratorních a instrumentálních studií k určení zdroje černé stolice:

– Analýza stolice na okultní krev. Jednoduchý chemický test, který umožňuje odhalit i malé množství krve ve stolici, které je pouhým okem neviditelné. Pokud test prokáže přítomnost krve, potvrzuje to, že černá barva stolice byla způsobena krvácením. Negativní test naopak nutí hledat nepatologické příčiny barvy. Před provedením testu na okultní krvácení je důležité dodržovat doporučení: 2–3 dny předem vyloučit z jídelníčku potraviny, které mohou dát falešně pozitivní výsledek (červené maso, řepa, brokolice atd.), a neužívat železo ani vitamín C. Vzorek stolice se neodebírá během menstruace nebo krvácejících hemoroidů, aby krev zvenčí nezkreslila výsledek.

– Obecný (klinický) krevní test. Klíčový test, který ukazuje, zda má pacient anémii, která je typická pro chronickou nebo silnou ztrátu krve. Pokles hladiny hemoglobinu a červených krvinek bude naznačovat, že došlo k významnému krvácení. Celkový krevní test umožňuje lékaři určit rozsah ztráty krve (podle hematokritu, barevného indexu) a přítomnost zánětu (podle počtu leukocytů a ESR).

– Biochemický krevní test. Umožňuje vyhodnotit funkci jater, hladiny železa, zánětlivé markery. Například při podezření na cirhózu jater se zkoumají jaterní enzymy a hladiny bílkovin. Biochemie pomáhá odhalit související problémy (například vysoké hladiny močoviny se vyskytují při významném trávení krve ve střevě).

– Ezofagogastroduodenoskopie— endoskopické vyšetření horní části gastrointestinálního traktu. Toto je hlavní diagnostická metoda při podezření na melénu. Gastroskopie umožňuje lékaři přímo vyšetřit sliznici jícnu, žaludku a dvanáctníku pomocí flexibilní optické trubice. Zákrok se provádí nalačno (alespoň 8 hodin před ním nesmíte jíst) pro lepší vizualizaci. V místním znecitlivění krku nebo krátkodobém znecitlivění se endoskop zavádí ústy. Pokud je přítomen zdroj krvácení, endoskopista ho uvidí. Během EGDS lze navíc okamžitě provést terapeutické manipulace: kauterizovat krvácející cévu, přiložit svorku, vstříknout léky do oblasti vředu. Ve většině případů endoskopie umožňuje nejen zjistit příčinu černé stolice, ale také okamžitě zastavit nebezpečné krvácení, pokud pokračuje.

– Kolonoskopie. Pokud gastroskopie neodhalí žádné patologie, ale potvrdí se krev ve stolici, může být předepsána kolonoskopie – endoskopie tlustého střeva. Toto vyšetření je nutné méně často, protože černá stolice obvykle naznačuje horní části gastrointestinálního traktu. V některých případech (pokud existuje podezření na nádory nebo zdroje krvácení v tlustém střevě) se však kolonoskopii nelze vyhnout. Příprava na ni zahrnuje speciální dietu 1-2 dny před vyšetřením a užívání projímadel den předem k úplnému vyčištění střev. Samotný zákrok se provádí pod sedací: kolonoskop se zavede přes konečník a lékař vyšetří sliznici tlustého střeva až po slepé střevo. Kolonoskopie umožňuje identifikovat polypy, divertikuly, nádory a další možné zdroje ztráty krve.

– Ultrazvuk břicha a další zobrazovací techniky. Ultrazvukové vyšetření může být navíc předepsáno k posouzení stavu jater, sleziny a velkých cév – například při podezření na cirhózu nebo portální hypertenzi, které vedly ke krvácení z rozšířených žil jícnu.

Reference

1. Přehled gastrointestinálního krvácení // The Merck Manuals [Elektronický zdroj]. URL: https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gastrointestinal-bleeding/overv. ) .
2. Bílá stolice: mám se znepokojovat? // Beacon Health System [Elektronický zdroj]. URL: https://www.beaconhealthsystem.org/library/faqs/white-stool-should-i-be-concerned?content_id=FAQ-200. .
3. Černá nebo dehtově zabarvená stolice // MedlinePlus [Elektronický zdroj]. URL: https://medlineplus.gov/ency/article/007478.htm#:~:text=Black%20stools%20are%20normal%20when,your%20. .
4. Polymaltosát hydroxidu železitého // Vidal: léky [Elektronický zdroj]. URL: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/2352
5. Tai FWD, McAlindon ME Nesteroidní protizánětlivé léky a gastrointestinální trakt // Clin Med (Londýn). 2021. Sv. 21, č. 2. S. 131-134. DOI: 10.7861/clinmed.2021-0039. PMID: 33762373; PMCID: PMC8002800.
6. Peptický vřed. MKN-10: K25/K26. Dospělí. Klinické pokyny. 2019 [Elektronický zdroj] / Ruská gastroenterologická asociace, Vědecká lékařská společnost gastroenterologů Ruska. URL: https://www.gastro.ru/userfiles/R_Yaz_2019.pdf
7. Rawla P, Devasahayam J. Mallory-Weissův syndrom. [Aktualizováno 2023. července 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; leden 2025. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538190/
8. Přehled gastrointestinálního krvácení // The Merck Manuals [Elektronický zdroj]. URL: https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gastrointestinal-bleeding/overv. .