Které antibiotikum má protizánětlivý účinek?

Při výběru antibiotika je zásadní znalost antimikrobiálního spektra léčiv a předpoklad potenciálních patogenů pro konkrétní nosologii.

#09/08 Klíčová slova: Klinická farmakologie, Farmakologie, Farmakologie
2008-11-21 14:41
15664 přečtení

Při výběru antibiotika je zásadní znalost antimikrobiálního spektra léčiv a předpoklad potenciálních patogenů pro konkrétní nosologii. Na rozdíl od nozokomiálních infekcí lze u komunitních infekcí předvídat jejich etiologii a rezistenci. Tato okolnost nám umožňuje vyvinout schémata a přístupy k předepisování antimikrobiálního léku pro komunitně získané infekce. V současné době vedou makrolidová antibiotika ve frekvenci předepisování komunitních infekcí.

Komunitní pneumonie

Komunitní pneumonie (CAP) je jednou z nejčastějších nemocí. Podle odhadovaných údajů trpí v Rusku každoročně zápalem plic více než 1,5 milionu dospělých [8]. CAP se vyznačuje závažnou prognózou: mortalita mezi ambulantními pacienty je 1–3 %, mezi nemocničními pacienty – 15–30 % [12]. Podle doporučení American Thoracic Society (ATS, 2001, 2007) závisí terapie pacientů s CAP na řadě faktorů [13]. Nejnovější směrnice ATS, publikované v roce 2007, jsou založeny na principech medicíny založené na důkazech. Zdůrazňují potřebu přizpůsobit mezinárodní konsensy pro každý region v souladu s místní epidemiologickou situací. Výsledky multicentrických prospektivních studií antibiotické rezistence S. pneumoniae v Rusku (PeGAS I a PeGAS II) umožňují s jistotou hovořit o vysoké aktivitě makrolidů u nás [1]. Studie PeGAS I a PeGAS II zkoumaly 1704 1999 kmenů získaných v letech 2005 až 1999. V letech 2003–8,2 8 % kmenů pneumokoků bylo rezistentních na azithromycin a 2004 % na klarithromycin. V letech 2005–6,4 míra rezistence byla u obou léků 60 %. V praktických doporučeních Ruské respirační společnosti pro empirickou léčbu CAP jsou makrolidy léky volby pro ambulantní pacienty do 23 let bez doprovodné patologie, kteří v posledních třech měsících nedostávali antibiotika [24]. Pacientům se souběžnými onemocněními (včetně chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), diabetes mellitus, renálního a srdečního selhání, maligních novotvarů) lze předepsat kombinaci makrolidů s beta-laktamovými antibiotiky [1]. Dnes by měl být za optimální makrolid považován buď azithromycin nebo klarithromycin. Azithromycin pokrývá jak atypické, tak intracelulární respirační patogeny. Proto je azithromycin jako lék volby u CAP účinný proti hlavním respiračním mikroorganismům, vytváří dostatečné koncentrace v bronchiálním sekretu, má nízkou toxicitu, má vhodný dávkovací režim (jednou denně) a má prokázanou klinickou účinnost.

Exacerbace chronické bronchitidy

Mezi bakteriálními patogeny exacerbací chronické bronchitidy jsou vedoucími S. pneumoniae, H. influenzae a M. catarrhalis. Azithromycin se vyznačuje výraznějším antihemofilním účinkem ve srovnání s jinými makrolidy. Minimální inhibiční koncentrace (MIC90) azithromycinu proti Haemophilus influenzae je 2 μg/ml. MIC90 erythromycinu je 8 μg/ml, klarithromycinu je 16 μg/ml [4]. Jak ukazují studie in vitro, makrolidy mají příznivý vliv na clearance nosního a bronchiálního sekretu, zvyšují elasticitu a snižují jeho viskozitu [7]. V subinhibičních koncentracích jsou makrolidy schopny snížit stupeň kolonizace v mukózních dýchacích cestách P. aeruginosa a P. mirabilis. Tento faktor je nutné brát v úvahu u pacientů s CHOPN a bronchiektáziemi [15]. Indikacemi pro předepisování antibakteriální terapie během exacerbace chronické bronchitidy jsou následující kritéria: zvýšení množství vypouštěného hnisavého sputa a/nebo výskyt hnisavého sputa a snížení dušnosti. V ambulantní praxi se může jednat o beta-laktamové antibiotikum, ale jejich spektrum účinku se nevztahuje na intracelulární patogeny. Proto jsou preferovány makrolidy (azithromycin nebo klarithromycin) nebo beta-laktamy. Akutní bronchitidu nejčastěji způsobují chřipkové viry, parainfluenza a respirační syncyciální viry. Taková bronchitida se léčí symptomaticky. Původci akutní bronchitidy mohou být mykoplazma, chlamydie, pneumokoky, Haemophilus influenzae a moraxella. U zjevně zdravých lidí s touto infekcí nejsou antibiotika nutná. Avšak starší, oslabení pacienti s chronickými onemocněními a kuřáci mohou vyžadovat antibakteriální léčbu. S ohledem na spektrum nejaktivnější flóry jsou léky volby makrolidy, protože mají poměrně vysokou aktivitu proti uvedeným patogenům a jsou dobře snášeny. Při předepisování makrolidů je třeba dát přednost azithromycinu, který dokonale tlumí Haemophilus influenzae a Moraxellu [2].

Tonsilofaryngitida

Za léky volby v léčbě streptokokové tonzilofaryngitidy jsou považována beta-laktamová antibiotika (amoxicilin), za alternativu makrolidy. Dosud nebylo možné prokázat statisticky významné rozdíly v účinnosti mezi makrolidy a penicilinem, stejně jako mezi různými makrolidy. Ačkoli azithromycin a klarithromycin mají výhody v antibakteriální aktivitě [10]. Při stejné klinické účinnosti vykazovaly makrolidy zlepšenou snášenlivost ve srovnání s fenoxymethylpenicilinem, čímž poskytovaly vyšší compliance [6].

Akutní sinusitida

Onemocnění může být infekční nebo neinfekční. Mezi původci bakteriální sinusitidy jsou nejčastější S.pneumoniae (od 20 % do 41 % případů), H.influenzae (od 6 do 50 %), anaerobní bakterie (od 1 do 9 %) a M.catarrhalis ( od 2 do 4 % ) [9]. Pokud se potvrdí přítomnost penicilin-rezistentních kmenů H. influenzae a M. catarrhalis, měla by být předepsána kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou, cefalosporiny druhé nebo třetí generace nebo nové makrolidy (azithromycin, klarithromycin) [3]. Tyto léky jsou doporučovány i pacientům, u kterých není amoxicilin účinný 48–72 hodin po jeho podání [3].

Makrolidy pro cystickou fibrózu

Základem léčby cystické fibrózy je boj s bronchopulmonálními infekcemi. Léčba a prevence recidivující infekční bronchitidy je náročný úkol vzhledem k rezistenci bakterií rostoucích v biofilmech a selekci rezistentních kmenů na pozadí masivního používání antibiotik. V důsledku toho antibakteriální terapie obvykle nevede k eradikaci mikroorganismů, i když poskytuje dočasné zlepšení stavu a prodloužení délky života [18]. Dlouhodobé každodenní užívání makrolidových antibiotik je považováno za slibný přístup k léčbě cystické fibrózy. Dlouhodobá terapie azithromycinem v placebem kontrolované studii měla příznivý vliv na plicní funkce u pacientů s cystickou fibrózou [22]. Účinek tohoto léku nelze vysvětlit jeho bakteriologickou aktivitou; zdá se, že souvisí s dalšími vlastnostmi azithromycinu, zejména s protizánětlivými účinky nebo účinky na produkci různých proteinů buňkami P. aeruginosa a tvorbu biofilmu obklopujícího bakterie [16]. Účinek azithromycinu byl srovnatelný s účinkem rekombinantní DNázy a cena posledně jmenované je významně vyšší než u makrolidového antibiotika [17].

Neantimikrobiální aktivita makrolidů

Hypotetickými neantimikrobiálními mechanismy účinku makrolidů jsou modulace funkce lymfocytů v průduškách, změny charakteru bronchiální sekrece a pokles zánětlivých změn v průduškách v důsledku změn funkce polymorfonukleárních leukocytů v plicích [5 ]. Makrolidy obnovují rovnováhu T-helper buněk různých typů a podporují jejich funkce, jak je popsáno u azithromycinu, josamycinu, klarithromycinu [25]. Azithromycin je nejvíce prozkoumaným antibiotikem z hlediska imunomodulačního a protizánětlivého účinku, klinický význam imunomodulačních vlastností byl již v klinických podmínkách prokázán.

Azithromycinové bronchiální astma (BA)

V posledních letech byly provedeny studie, jejichž výsledky odhalily význam „pneumotropní“ mikroflóry pro vznik astmatu [14]. Podle různých autorů je 5 až 30 % všech exacerbací astmatu spojeno s akutní infekcí způsobenou „atypickými“ patogeny – C pneumoniae a M. pneumoniae [21]. Celkově z 18 kontrolovaných epidemiologických studií (case-control; více než 4000 pozorování) provedených od ledna 1984 do března 1999 15 prokázalo významnou korelaci mezi chlamydiovou infekcí a astmatem [19]. Antibakteriální terapie není obecně přijímaným přístupem k léčbě astmatu. S přihlédnutím k získaným údajům lze předpokládat, že léčba antibakteriálními léčivy účinnými proti C. pneumoniae (zejména makrolidy) může snížit počet a závažnost příznaků astmatu. Podobným příkladem je studie hodnotící vliv terapie azithromycinem na kvalitu života, symptomy astmatu a použití krátkodobě působících beta2-agonistů u pacientů se stabilním perzistujícím astmatem. Maximálního efektu bylo dosaženo do konce 3. měsíce od zahájení léčby a byl zachován po celé následující čtyřměsíční období pozorování [20]. Dalo by se předpokládat, že optimalizace symptomatické a funkční kontroly astmatu při dlouhodobém užívání azithromycinu je dosaženo nejen díky antibakteriálním, ale i protizánětlivým účinkům. Někteří výzkumníci však nezjistili významné symptomatické zlepšení během dlouhodobého užívání azithromycinu u pacientů s astmatem bez sérologických známek chronické infekce C. pneumoniae. Zřetelný efekt užívání azithromycinu byl zaznamenán pouze ve skupině pacientů s astmatem s prokázanou chlamydiovou infekcí [11].

Avdeev S.N. Role makrolidů v léčbě komunitní pneumonie. XVI. Národní kongres o respiračních chorobách. Petrohrad, 2006, str. 4–6.

Beloborodov V.B. Role azithromycinu při léčbě akutních infekcí dolních cest dýchacích // Russian Medical Journal. 2006. Ročník 14, č. 7 (259), s. 532–535.

Dikes M., Perry bK. Klaritromycin s dlouhodobým účinkem. Recenze o použití léku při léčbě infekcí dýchacích cest // Russian Medical Journal. 2006. T. 14, č. 17 (269), s. 1264–1279.

ZakharyevaN. V., Karpov O.I. Použití makrolidů pro komunitní respirační infekce // Russian Medical Journal. 2007, roč. 15, č. 18 (299), str. 1306–1308.

Karpov O.I. Macrolides: nové paradigma: farmakodynamika/imunomodulace// Klinická farmakologie a terapie. 2005, 14 (5); 20–23.

Nasonova V. A., Belov B. S., Strachunsky L. S. et al. Antibakteriální terapie streptokokové tonzilitidy a faryngitidy // Russian Medical Journal. 2000. T. 2. č. 2, s. 7.

Nonikov V. E. Antibiotika – makrolidy v pulmonologické praxi // Atmosféra: pulmonologie a alergologie. 2004; č. 2 (13), str. 24–26.

Novikov V.S. pneumonie získaná v komunitě. Consilium. 2000, sv. 2–10.
Palchun V.T. Léčba sinusitidy // Příručka ambulantního lékaře. 2004, č. 1, s. 31–33.
Piskunov G.Z., Angotoeva I.V. Akutní tonzilofaryngitida // Ošetřující lékař. 2007, č. 2, s. 70–73.

Sinopalnikov A.I., Belotserkovskaya. Použití azithromycinu u pacientů s bronchiálním astmatem a sérologickými příznaky. Infekce Chlamydophila Pneumoniae // Pharmateka. 2007, č. 12 (46), s. 59–65.

Pneumonie Chuchalin A.G. je naléhavým problémem vnitřního lékařství. XVI. Národní kongres o respiračních chorobách. Petrohrad, 2006, str. 3.

Bartlett JG, Doruell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ Praktické pokyny pro léčbu komunitně získané pneumonie u acblts // Clin Infect Dis. 2000; 31:347–382.

Biscone GL, Corne J, Chauhan AJ a kol. Zvýšená frekvence detekce Chlamydophila pneumonia u astmatu // Eur Respir J. 2004;24;745–749.

Bartlett J. Management infekcí dýchacích cest. Lippincott & Wilkius, 2001, str. 277.

Equi A., Balfour-Lynu I., Bush A., Rosenthal M. Dlouhodobý azithromycin u dětí s cystickou fibrózou: randomizovaná, placebem kontrolovaná zkřížená studie // Lancet. 2002, 360, 978-984.

Fuchs H., Borowitz D., Christiansen D. a kol. Účinek aerolyzované rekombinantní lidské dnase na exacerbace respiračních symptomů a na plicní funkce u pacientů s cystickým onemocněním: studijní skupina pulmozymu// N. Engl. J. Med. 1994, 331, 637–642.

Gaylor A., ​​​​Relly J. Terapie makrolidy u pacientů s cystickou fibrózou// Farmakoterapie. 2002, 22(2), 227–239.

Hahn DL Chlamydia pneumoniae astma a COPD: jaké jsou důkazy // Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 83:271–288.

Hahn DL, Plane MB, Mahdi OS a další. Sekundární výsledky pilotní randomizované studie léčby astmatu azithromycinem // Plos Clin Trials. 2006; 1; 11.

Isaacs D., Joshi P. Respirační infekce a astma // Med. J. Aust. 2002; 177(Suppl.):550–551.

Jaffe A., Francis J., Rosenthal M., Bush A. Dlouhodobý azithromycin může zlepšit funkci plic u dětí s cystickou fibrózou//Lancet. 1998, 351, 420.

Kelley MA, Weber DJ, Gilligan P., Cohen MS Průlomová pneumokoková bakteriémie u pacientů léčených azithromycinem a klarithromycinem// Clin Infect Dis. 2000; 31:1008–1011.

Lonks JR, Garon J, Gomez L a kol. Selhání léčby makrolidovými antibiotiky u pacientů s bakteriémií způsobenou erytromycinem – rezistentní Str. Pneumonie // Clin Infect Dis. 2002; 35:556–564.

Pukbalsky AL, Sbmarina GV, Kapranov NI et al. Protizánětlivý a imunomodulační účinek klarithromycinu u pacientů s cystickou fibrózou plic // Med. Inflamm. 2004; 13:111–117.

E. G. Šuganov, doktor lékařských věd, profesor S. E. Vasiljevová, I. E. Zilbert MMA im. I. M. Sechenová, Moskva