Metabolická acidóza: léčba (děti)

Acidóza (acidóza; lat. acidus sour + -ōsis) – jedna z forem poruch acidobazické rovnováhy v organismu; charakterizované absolutním nebo relativním přebytkem kyselin (tj. látek darujících vodíkové ionty – protony) ve vztahu k zásadám (látkám, které váží vodíkové ionty).

Acidóza může být kompenzovaná a nekompenzovaná v závislosti na hodnotě pH – vodíkovém indexu biologického prostředí (zpravidla krve), vyjadřujícího koncentraci vodíkových iontů. Při kompenzované acidóze se pH krve posouvá ke spodní hranici fyziologické normy (7,35). Při výraznějším posunu ke kyselé straně (pH menší než 7,35) je acidóza považována za nekompenzovanou. Tento posun je způsoben výrazným přebytkem kyselin a nedostatečností fyzikálně-chemických a fyziologických mechanismů pro regulaci acidobazické rovnováhy.

Proč je metabolická acidóza nebezpečná?

Metabolická acidóza je nejčastější u pacientů s CKD a je důležitou příčinou komplikací a nežádoucích účinků.

S progresí selhání ledvin klesá schopnost ledvin udržovat pH ve fyziologických mezích vazbou přibližně 1 mmol vodíkových iontů produkovaných na kilogram tělesné hmotnosti dospělého za den. Nový stav nakonec povede k trvalému poklesu pH. Výsledkem takového poklesu bude chronická acidémie nebo metabolická acidóza.

„Podrobnosti“: Acidémie označuje abnormálně vysokou koncentraci vodíkových iontů v krvi. Acidóza se týká existence jednoho nebo více stavů, které přispívají k acidémii.

Acidémie povede ke zhoršení chronického zánětu, který je již charakteristický pro selhání ledvin, negativně ovlivní metabolismus myokardu a glukózy a naruší funkce růstového hormonu a štítné žlázy.

Acidémie může mít negativní vliv na syntézu vitaminu D a kostní metabolismus a může také zvýšit metabolismus beta-2-mikroglobulinu (středněmolekulárního uremického toxinu, jehož akumulace u pacientů s CKD způsobuje rozvoj řady patologických stavů včetně syndromu karpálního tunelu).

Acidóza při selhání ledvin může přispívat k rozvoji protein-energetické malnutrice, což je další častý stav a rizikový faktor pro nepříznivé výsledky.

Navíc zhoršování protein-energetické malnutrice a záněty způsobené chronickou acidózou přispívají k progresi kardiovaskulárních onemocnění a aterosklerózy.

Vzhledem k tomu, že tento kombinovaný syndrom MICS (syndrom malnutrice a zánětu) je hlavní příčinou nepříznivých klinických výsledků u pacientů s CKD, byla vyslovena hypotéza, že metabolická acidóza může hrát hlavní roli ve zvýšené mortalitě v této populaci.

„Podrobnosti“: U pacientů s CKD přispívá k rozvoji malnutrice několik mechanismů metabolické acidózy: 1) zvýšený katabolismus proteinů, 2) snížená syntéza proteinů, 3) endokrinní poruchy včetně inzulinové rezistence, 4) snížené hladiny leptinu v séru, 5) zánět. Acidémie v důsledku metabolické acidózy je spojena se zvýšenou oxidací aminokyselin s rozvětveným řetězcem (valin, leucin, isoleucin) a zvýšenou degradací bílkovin. Zvýšený katabolismus a snížená syntéza bílkovin přispívá ke ztrátě svalové hmoty, zatímco inzulinová rezistence přispívá ke ztrátě tuku.

Studie ukazují, že normalizace hladiny bikarbonátu v séru před dialýzou (u HD) nebo stabilizované (u PD) je prospěšná pro metabolismus bílkovin a aminokyselin, stejně jako pro kostní tkáň. Předpokládá se, že odstranění acidémie zvyšuje tok aminokyselin s rozvětveným řetězcem do buňky a snižuje jejich tok ven z buňky. Zvýšení koncentrace bikarbonátu v séru může podpořit nárůst hmotnosti a zlepšit antropometrické parametry.

Navíc podle některých experimentálních údajů může mít metabolická acidóza nepříznivý účinek na funkci ledvin, pravděpodobně prostřednictvím rozvoje tubulointersticiální fibrózy indukované kompenzačním zvýšením produkce amoniaku. Observační studie ukázaly, že abnormální hladiny bikarbonátu v séru jsou spojeny se zvýšenou mortalitou nejen u dialyzovaných pacientů, ale také u nedialyzovaných pacientů.

Vyšší hladiny bikarbonátu v séru jsou spojeny s nižší rychlostí progrese CKD.

Normální hodnoty hlavních ukazatelů acidobazické rovnováhy

indikátor

hodnota

pH – arteriální krev

Standardní plazmový bikarbonát (SB)

Níže uvedená tabulka ukazuje průměrné normální hodnoty pro zdravého člověka. Ale vy i já musíme pochopit, že v případě selhání ledvin (a zvláště v terminálním stadiu) již nejsou normální hodnoty některých krevních parametrů dosažitelné, ani když je funkce ledvin nahrazena dialýzou. Proto často hovoříme o optimálních hodnotách pro pacienty s CKD.

Na základě rozsáhlých studií lze usuzovat, že jako optimální se jeví hladina bikarbonátu v séru v rozmezí 20–22 mmol/l. Doporučení K/DOQI naznačují, že jedním z cílů léčby pacienta programovanou dialýzou je udržení hladiny bikarbonátu v séru alespoň 22 mmol/l.

Jak často by měly být u pacientů s chronickým onemocněním ledvin kontrolovány hladiny bikarbonátu v krvi?

Pokyny K/DOQI doporučují pravidelně měřit sérový bikarbonát (jednou za měsíc). U nás je to stále obtížně splnitelný úkol nejen kvůli nedostatečnému vybavení dialyzačních oddělení a laboratoří, ale také kvůli malému zájmu o problematiku metabolické acidózy. Sledování hladiny bikarbonátu v krvi se donedávna u pacientů s CKD v rámci běžného laboratorního vyšetření vůbec neprovádělo. Nejnovější regulační dokumenty dnes umožňují monitorování bikarbonátu v krvi jednou za čtvrtletí (a to už je úspěch!).

Jak bojovat s metabolickou acidózou?

U pacientů, kteří dostávají hemodialyzační substituční terapii, je hlavní možností úpravy metabolické acidózy léčba bikarbonátem v dialyzátu. Jak bylo uvedeno výše, pokud dialyzát obsahuje něco, co není v krvi, dostane se do krve, pokud může projít membránou. A s tím počítáme například při dialýze, v níže uvedené tabulce jsou uvedeny průměrné normální hodnoty pro zdravého člověka. Ale vy i já musíme pochopit, že v případě selhání ledvin (a zvláště v terminálním stadiu) již nejsou normální hodnoty některých krevních parametrů dosažitelné, ani když je funkce ledvin nahrazena dialýzou. Proto často hovoříme o optimálních hodnotách pro pacienty s CKD.

Na základě rozsáhlých studií lze usuzovat, že jako optimální se jeví hladina bikarbonátu v séru v rozmezí 20–22 mmol/l. Doporučení K/DOQI naznačují, že jedním z cílů léčby pacienta programovanou dialýzou je udržení hladiny bikarbonátu v séru alespoň 22 mmol/l.

Jak často by měly být u pacientů s chronickým onemocněním ledvin kontrolovány hladiny bikarbonátu v krvi?

Pokyny K/DOQI doporučují pravidelně měřit sérový bikarbonát (jednou za měsíc). U nás je to stále obtížně splnitelný úkol nejen kvůli nedostatečnému vybavení dialyzačních oddělení a laboratoří, ale také kvůli malému zájmu o problematiku metabolické acidózy. Sledování hladiny bikarbonátu v krvi se donedávna u pacientů s CKD v rámci běžného laboratorního vyšetření vůbec neprovádělo. Nejnovější regulační dokumenty dnes umožňují monitorování bikarbonátu v krvi jednou za čtvrtletí (a to už je úspěch!).

Jak bojovat s metabolickou acidózou?

U pacientů, kteří dostávají hemodialyzační substituční terapii, je hlavní možností úpravy metabolické acidózy léčba bikarbonátem v dialyzátu. Jak bylo uvedeno výše, pokud je v dialyzátu něco, co není v krvi, dostane se to do krve, pokud může projít membránou. A s tím počítáme například u dialýzy ve vztahu k bikarbonátu: v krvi dialyzovaného pacienta je ho málo a tento nedostatek je kompenzován přítokem bikarbonátu z dialyzátu do krve. Váš lékař rozhodne, jakou hladinu bikarbonátu nastavit na zařízení, v závislosti na hladině bikarbonátu ve vaší krvi. V souladu s tím se při pravidelném sledování tohoto parametru v krvi může hladina bikarbonátu v dialyzátu měnit jedním nebo druhým směrem. Zvýšení koncentrací dialyzovaného bikarbonátu (>38 mmol/l) se ukázalo jako bezpečný způsob, jak zvýšit hladiny bikarbonátu v séru před dialýzou. Pokud hydrogenuhličitan, který pacient dostává prostřednictvím dialyzátu, nestačí ke korekci metabolické acidózy, lze podat perorální tobolky hydrogenuhličitanu sodného.

U pacientů na peritoneální dialýze je možná pouze perorální možnost korekce metabolické acidózy. Perorální podání hydrogenuhličitanu sodného, ​​obvykle v dávce 2 až 4 gramů za den nebo 25–50 mEq/den, může účinně zvýšit koncentraci bikarbonátu v séru.

Nejúčinnějším přístupem k léčbě metabolické acidózy je odstranění základní příčiny. Například u diabetické ketoacidózy a laktátové acidózy normalizuje podávání inzulinu a obnovení tkáňové perfuze acidobazickou rovnováhu. Pokud nelze základní onemocnění odstranit, je indikován bikarbonát. Metabolická acidóza u dětí v důsledku RKA nebo CRF vyžaduje dlouhodobou bazickou léčbu. Pacienti s akutním selháním ledvin a metabolickou acidózou vyžadují bazickou léčbu, dokud se neobnoví vylučování vodíkových iontů ledvinami. Někdy je nutné báze podat okamžitě. Například při otravě salicyláty se urychluje vylučování toxické látky ledvinami a snižuje se její hladina v mozkových buňkách. Krátkodobá bazická léčba je často nutná u jiných otrav (např. ethylenglykolem nebo methanolem) a vrozených metabolických poruch (např. deficit pyruvátkarboxylázy nebo propionová acidémie). Některé vrozené poruchy vyžadují chronické podávání zásad.

Použití zásad u diabetické ketoacidózy a laktátové acidózy je kontroverzní. Neexistují dostatečné důkazy o tom, že by hydrogenuhličitan sodný zlepšuje prognózu těchto stavů, a potenciální vedlejší účinky takové léčby jsou závažné. Podávání hydrogenuhličitanu sodného může způsobit hypernatrémii nebo hypervolémii. Kromě toho je možné předávkování hydrogenuhličitanem, protože se tvoří endogenně během metabolismu laktátu nebo ketokyselin. Rychlý přechod z acidémie do alkalémie je plný mnoha komplikací, včetně hypokalémie a hypofosfatémie. Podávání hydrogenuhličitanu zvyšuje tvorbu oxidu uhličitého, který se může hromadit v krvi během respiračního selhání. Protože snadno proniká do buněk, může podávání hydrogenuhličitanu snižovat intracelulární pH, a tím zhoršovat buněčné funkce. Hydrogenuhličitan se však často používá při těžké laktátové acidóze a diabetické ketoacidóze u dětí.

Při akutní metabolické acidóze se báze podávají buď perorálně, nebo intravenózně. Intravenózní podání se obvykle používá, když je nutná rychlá úprava acidózy. V naléhavých případech se hydrogenuhličitan sodný podává najednou, obvykle v dávce 1 mEq/kg. Šetrnější přístup zahrnuje přidání hydrogenuhličitanu sodného nebo octanu sodného do intravenózních roztoků. V tomto případě, aby se zabránilo nadměrnému zatížení sodíkem, musí být z podávaných roztoků odstraněno stejné množství chloridu sodného. V obou případech je nutné pečlivé sledování pacientů, aby bylo možné včas upravit podávané dávky. Karbikarb lze podávat intravenózně místo hydrogenuhličitanu sodného. Produkuje méně CO2, což je zvláště důležité při respiračním selhání. Výhody tohoto léku oproti hydrogenuhličitanu sodnému však zůstávají neprokázány.

Další metodou korekce metabolické acidózy je hemodialýza, která by měla být použita u pacientů s renálním selháním, zejména v případech vysoké urémie nebo současné hyperkalémie. Hemodialýza je také indikována v případech otravy methanolem nebo ethylenglykolem, protože vyplavuje toxické látky z krve. Kromě toho je těžká metabolická acidóza u takových otrav obtížněji korigovatelná intravenózním podáním bikarbonátu. Peritoneální dialýza může být také použita v případech renálního selhání, ale protože zahrnuje použití laktátu, její použití v případech souběžné laktátové acidózy je stěží vhodné.

Mnoho příčin metabolické acidózy vyžaduje specifickou terapii. Při adrenální insuficienci jsou potřebné gluko- a mineralokortikoidy, při diabetické ketoacidóze inzulin a při laktátové acidóze opatření zaměřená na odstranění tkáňové hypoxie. V případech otravy methanolem nebo ethylenglykolem je nutné spolu s korekcí acidózy použít látky, které zabraňují rozkladu těchto látek na jejich toxické metabolity. Dříve se v takových případech používal ethanol, ale v současné době se upřednostňuje fomepizol, který má méně vedlejších účinků. Ethanol i fomepizol inhibují alkoholdehydrogenázu, enzym, který provádí první fázi metabolismu ethylenglykolu a methanolu. Různé specifické látky se používají také při vrozených metabolických vadách.