Terapeutické a sociální intervence pro konverzní a disociativní poruchy | Cochrane

Cílem této recenze je lépe porozumět tomu, které intervence (léčby) jsou účinné a užitečné pro osoby s konverzní a disociativní poruchou. Recenzované intervence nejsou lékařské. Zahrnují místo toho terapii nebo společenské aktivity.

Relevance

Konverzní a disociativní poruchy jsou stavy, při kterých lidé pociťují neobvyklé neurologické příznaky (související s nervy a nervovým systémem) nebo změny vědomí či identity. Klinické příznaky nelze vysvětlit žádným neurologickým onemocněním ani jiným zdravotním stavem; často je přítomen psychologický (ovlivňující nebo vyskytující se ve vědomí) stres nebo trauma. Příznaky jsou reálné a mohou těm, kteří je prožívají, způsobovat úzkost nebo problémy s fungováním v každodenním životě.

Tato studie si klade za cíl pomoci těmto pacientům, ale i klinickým lékařům, tvůrcům politik a zdravotnickým službám, které s těmito poruchami pracují.

Kontrolní otázka

Jaké jsou důkazy o psychosociálních (souvisejících se sociálními faktory a individuálním myšlením a chováním) intervencích u konverzních a disociativních poruch?

Datum hledání

Prohledávali jsme lékařské databáze od 16. července do 16. srpna 2019.

Výsledky vyhledávání

Přečetli jsme si 3048 abstraktů článků a vybrali 17 studií, které splňovaly naše kritéria pro podmínky, populace, intervence a typy studií, na které se tato recenze zaměřuje.

17 studií zahrnovalo 894 lidí a každá studie byla relativně malá.

V současné době probíhají další studie a ty zahrneme do aktualizované verze této recenze.

Charakteristika studia

Studie byly provedeny v devíti různých zemích světa a zahrnovaly dospělé ve věku 18 až 80 let s diagnózou konverzní poruchy nebo disociativní poruchy v libovolném časovém období. Některé studie byly provedeny buď v psychiatrickém, nebo neurologickém prostředí. Některé zahrnovaly hospitalizované pacienty, jiné ambulantní pacienty.

Všechny intervence byly psychosociální, což znamená, že se zaměřovaly na psychologické nebo sociální intervence, jako je terapie, hypnóza nebo prosté vzdělávání lidí o jejich nemoci. Počet sezení se lišil.

Všechny zahrnuté studie porovnávaly intervenci s kontrolní skupinou, aby se zjistila její účinnost (zda měla nějaký vliv). Kontrolní skupiny dostávaly různé psychosociální intervence, léky nebo péči, kterou by lidé normálně dostávali, kdyby měli stejný stav, ale nebyly účastníky studie.

Primárním výsledkem, který jsme hledali, bylo zmírnění somatických symptomů (fyzických projevů onemocnění).

Klíčové výsledky

Zkoumali jsme účinky různých typů psychosociálních intervencí, od hypnózy až po behaviorální terapii. Žádná ze studií nebyla provedena na dostatečně vysoké úrovni, abychom z výsledků mohli vyvodit cokoli přesvědčivého o důkazech.

Na konci léčby bylo pozorováno snížení somatických symptomů s použitím tří intervenčních možností.

Hypnóza snížila závažnost poruchy ve srovnání s lidmi na čekací listině; behaviorální terapie podávaná hospitalizovaným pacientům vedle běžné péče snížila počet týdenních záchvatů (atak) a závažnost symptomů ve srovnání s lidmi, kteří dostávali pouze běžnou péči; a psychoterapie s motivačním rozhovorem před léčbou (diskusní terapie, která se snaží přesunout člověka ze stavu nerozhodnosti nebo nejistoty do pozitivního stavu) snížila frekvenci záchvatů ve srovnání se samotnou psychoterapií.

Kvalita důkazů

Většina zahrnutých studií měla metodologické nedostatky a kvalita dat použitých k posouzení účinnosti různých léčebných postupů byla hodnocena jako nízká nebo velmi nízká. Vzhledem k této nízké kvalitě důkazů nemůžeme říci, jak spolehlivé jsou výsledky.

Závěry

Výsledky metaanalýz a zpráv z jednotlivých studií naznačují nedostatek důkazů o účincích jakýchkoli psychosociálních intervencí na konverzní nebo disociativní poruchy u dospělých. Z uvedených studií proto nelze vyvodit žádné závěry ohledně potenciálních přínosů nebo škod.

Přehled však ukazuje, že výzkum v této oblasti je možný.

Poznámky k překladu

Překlad: Minin Anton Viktorovič. Střih: Ziganshina Liliya Evgenievna. Koordinace projektu překladu do ruštiny: Cochrane Russia, Cochrane Geographic Group Associated to Cochrane Nordic. Máte-li dotazy týkající se tohoto překladu, kontaktujte nás na adrese: [email protected]

Citace

Ganslev CA, Storebø OJ, Callesen HE, Ruddy R, Søgaard U. Psychosociální intervence u konverzních a disociativních poruch u dospělých. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, číslo 7. Číslo článku: CD005331. DOI: 10.1002/14651858.CD005331.pub3.

Autoři

• Ganslev, Kalifornie
• Storebø OJ
• Callesen HE
• Ruddy R.
• Søgaard U

Disociativní poruchy pohybu a vnímání – potíže s pohybem nebo ztráta citlivosti nezpůsobené somatickou nebo neurologickou patologií. Neodpovídají nebo plně neodpovídají klinickým obrazům skutečných onemocnění, v té či oné míře jsou kombinovány s akcemi zaměřenými na upoutání pozornosti. Vyskytují se na pozadí psychického stresu nebo odpovídající predispozice. Diagnóza se stanoví na základě stížností, anamnézy, vyšetřovacích údajů a dalších studií provedených k vyloučení fyzické patologie. Léčba – promyšlená péče, hypnóza, v některých případech farmakoterapie.

• Příčiny disociativních poruch
• Příznaky disociativních poruch
• Diagnostika disociativních poruch
• Léčba a prognóza disociativních poruch
• Ceny za ošetření

Přehled

Disociativní poruchy motorických dovedností a vjemů (disociativní konverzní poruchy) jsou poruchy vjemů nebo pohybů, které napodobují (obvykle částečně a nespolehlivě) nějaké somatické nebo neurologické onemocnění. Tyto poruchy byly předmětem výzkumu Freuda a jeho následovníků a tvořily základ teorie vytlačování psychologických konfliktů do nevědomí. Pacienti s těmito poruchami tvoří 5 až 15 % z celkového počtu pacientů vyhledávajících ambulantní psychiatrickou péči. Ženy trpí 2–5krát častěji než muži, pravděpodobnost vzniku onemocnění se zvyšuje v obdobích věkových krizí. Možný je akutní, chronický nebo recidivující průběh.

Disociativní poruchy pohybu a vnímání

Příčiny disociativních poruch

Podle psychoanalytické teorie vznikají disociativní poruchy proto, že pacient potlačuje své zakázané pocity, touhy a potřeby do nevědomí. To vše se transformuje do somatických symptomů; pacient tak získává možnost vyhnout se nepříjemným situacím, snížit fyzický nebo psychický stres, symbolicky se deklarovat, získat pomoc a podporu, kterou nemůže sdělit přímo, ovlivnit chování ostatních lidí, změnit jejich pocity, postoje a chování. Zároveň je souvislost mezi psychickým konfliktem (stejně jako samotným konfliktem) a fyzickými symptomy také potlačena do nevědomí a pacient ji nerozpoznává.

U některých pacientů se poruchy rozvíjejí na pozadí akutního stresu, zatímco u jiných se rozvíjejí v zdánlivé fyzické a psychické pohodě. V druhém případě je třeba hledat příčinu v charakterových vlastnostech pacienta, jeho sebeobrazu, co je dovoleno a co ne, navyklých způsobech reagování a dlouhodobých vnitřních konfliktech. Psychiatři poznamenávají, že někteří pacienti mají blízké přátele nebo příbuzné se somatickou nebo neurologickou poruchou, která se podobá symptomům pacienta trpícího disociativní poruchou motorických dovedností a vjemů.

Mezi predisponující faktory patří konstituční rysy, dříve prožité šoky a dlouhodobé deprivace, zvýšená sugestibilita, hysterický charakter, sexuální a psychologické problémy v manželství, a také disociovaná výchova – výchova, ve které dítě žije v podmínkách dvojího metru způsobeného psychologickými problémy rodičů nebo vzájemně se vylučujícími požadavky otce a matky. Nemoc se nejčastěji rozvíjí v obdobích věkových krizí (v adolescenci, v premenopauzálním a klimakterickém období). Určitou roli hrají i předchozí somatická onemocnění.

Příznaky disociativních poruch

Projevy poruchy mohou být značně rozmanité. Poruchy pohybu se mohou projevovat v podobě zvláštní chůze, parézy, paralýzy, třesu končetin, neschopnosti udržet svislou polohu těla nebo neschopnosti provádět účelné pohyby při zachování schopnosti provádět elementární motorické úkony. Senzorické poruchy nejčastěji představují ztrátu citlivosti kůže v určité anatomické oblasti. Méně často se rozvíjí hluchota, tunelové vidění nebo částečná slepota.

Charakterizován náhlým nástupem a náhlým koncem. Obvykle doba trvání ataky nepřesahuje několik dní, přibližně 25 % pacientů má opakované ataky. Při přítomnosti významného sekundárního přínosu je možný vleklý průběh. V dospívání jsou poruchy obvykle přechodné, mírně vyjádřené. U mladých lidí se často pozoruje chronický průběh, následně disociativní porucha někdy nabývá recidivujícího charakteru a objevuje se při každém (nebo téměř každém) stresu.

Nejdůležitějším příznakem disociativní poruchy je přítomnost akutního stresu, problémů v osobních vztazích, sociálního či psychického konfliktu, který pacient často popírá nebo se snaží bagatelizovat a své životní obtíže vysvětluje fyzickými příznaky, neschopností normálně fungovat a sníženou produktivitou. Příznaky poruchy se jen na první pohled podobají nějaké fyzické nemoci. Při podrobném výslechu a vyšetření se ukáže, že příznaky onemocnění jsou v rozporu s anatomickými a fyziologickými principy fungování těla.

Charakteristickým, ale nikoli povinným projevem onemocnění je klidné přijetí jakýchkoli příznaků poruchy, včetně těch nejzávažnějších (neschopnost chůze, péče o sebe atd.) – tzv. „krásná lhostejnost“. Příznaky obvykle zůstávají stabilní, ale míra zhoršení produktivity se často mění v závislosti na charakteru prostředí, počtu přítomných osob a emocionálním stavu pacienta. Může být pozorováno chování (ne vždy zjevné) zaměřené na upoutání pozornosti.

Diagnostika disociativních poruch

Diagnóza se stanoví na základě rozhovoru s pacientem, objektivních vyšetřovacích dat a výsledků dalších výzkumů. Pro stanovení diagnózy jsou potřeba dvě kritéria. Prvním je potvrzení informací o stresu nebo psychologických konfliktech, které jsou základem poruchy. Druhým je absence neurologického nebo somatického onemocnění, které by mohlo zjištěné poruchy způsobit. Je třeba poznamenat, že disociativní porucha se někdy vyskytuje na pozadí somatické patologie, proto je nutné každý případ posuzovat individuálně s přihlédnutím k závažnosti klinických příznaků, době jejich nástupu, jejich změnám v čase, psychickému stavu pacienta atd.

Diferenciální diagnostika se provádí se maligními a benigními novotvary mozku, systémovým lupus erythematodes, roztroušenou sklerózou, myastenií, vaskulární demencí a dalšími organickými lézemi centrálního a periferního nervového systému, které by mohly způsobit poruchy pohybu a čití. Může být nutná konzultace s neurologem, revmatologem, onkologem, oftalmologem, otorinolaryngologem a dalšími specialisty. Seznam dalších vyšetření závisí na projevech onemocnění a může zahrnovat MRI nebo CT mozku, ultrazvuk mozkových cév, elektromyografii atd.

Léčba a prognóza disociativních poruch

V mírných případech stačí pacienta uklidnit a vštípit mu důvěru v příznivý výsledek a zároveň přijmout opatření k odstranění stresující situace, která poruchu způsobila. V případě vleklého průběhu je nutná hospitalizace a pomoc psychiatrických specialistů. Pacientovi je vysvětleno, že jeho nemoc je způsobena psychologickými, nikoli fyzickými faktory. Vzhledem k tomu, že přímé vysvětlení souvislosti mezi stresujícími okolnostmi a výskytem somatických symptomů vyvolává protest a popření, používá se zjednodušená verze – například pacientovi sdělí, že má zablokovaný mentální proces, který zajišťuje spojení mezi touhou zvednout nohu a oblastmi nervového systému zodpovědnými za tento pohyb.

Důležitou roli hraje promyšlená péče. Pacientovi je poskytována pomoc pouze v nezbytném rozsahu, stimulována k samostatnému jednání, nepodporována využívání symptomů k druhotnému zisku, ale také nenechávána bez podpory. Pokud je nutné rychle odstranit bolestivé příznaky, používá se abreakce – přehrání konfliktní situace v paměti za hypnózy nebo po podání malé dávky barbiturátu. Tato metoda umožňuje rychlé snížení napětí způsobeného potlačenými pocity.

V jiných případech je pacientovi pomáháno postupně se dostat z traumatické situace pomocí psychoanalýzy nebo behaviorální terapie. Pokud se disociativní porucha vyvine na pozadí deprese nebo úzkostné poruchy, používá se farmakoterapie (trankvilizéry, antidepresiva). V ostatních případech se léky nepoužívají. Zpravidla stačí k odstranění symptomů jednoduchá terapie (kompetentní péče, podpora, vytvoření příznivé psychologické atmosféry).

Pacienti s vleklým průběhem disociativní poruchy jsou znovu vyšetřeni k vyloučení somatické patologie. Všichni pacienti, i když dojde ke zlepšení, by měli být pod dohledem praktického lékaře (obvykle neurologa) po dobu 6-12 měsíců. To je nezbytné k definitivnímu vyloučení některých chronických neurologických a somatických onemocnění. Pokud existuje podezření na roztroušenou sklerózu, doba pozorování se prodlužuje. Pozorování se provádí taktně a opatrně, přičemž se snažíme nesoustředit pozornost pacienta na symptomy a nevyvolávat vznik nových psychologických problémů.